S Petrem Koubským o léku, který budí emoce: Kdo může říct, že by po ivermektinu nesáhl, kdyby mu bylo zle?

Ivermektin je velice běžný preparát vyráběný v obrovském množství právě pro to použití proti parazitům. A u takovýchto léků se dost běžně sledují jejich další účinky. Díky tomu se o ivermektinu ví už řadu let, že funguje na některé viry, že potlačuje jejich aktivitu, i když se vůbec neví proč. A když vypukla krize s covidem, tak se ivermektin – logicky díky tomu, že se o něm toto vědělo – dostal do hledáčku vědců, kteří zkoumali, čím by se dalo proti této nové potvoře pomoci. Takže začátek souvisí s jeho historií. Potom přišla australská studie na jaře loňského roku, která ukázala, že ivermektin skutečně v laboratorních podmínkách, ve zkumavce, in vitro, jak se říká, dovede aktivitu koronaviru potlačit. No a tím začala jeho nynější trochu problematická sláva.

Abychom ten lék představili kompletně, proti jakým nemocem a infekcím se v tuto chvíli nasazuje nejčastěji? Jak jsme zmínili, je to antiparazitikum, které se nasazuje ve zvířecí říši, ale funguje i u lidí. Proti čemu?
Existuje spousta takových drobných potvor, červíků, kterým se odborně říká hlístice. Patří mezi ně třeba roupy, škrkavky, což jsou paraziti, kteří se občas vyskytují u dětí, i když dnes u nás už tolik ne. Ale patří mezi ně nejrůznější háďátka a vlasovci, což jsou velice typičtí a problémový paraziti v Africe a v Latinské Americe, kde opravdu mohou působit velice závažné nemoci. Takže zatímco u nás, v mírném klimatickém pásmu, to není nic moc velkého, tak tam opravdu ten lék pomohl zachránit miliony lidských životů.

Zejména tzv. říční slepota, nemoc, která doteď je dost rozšířená v Africe – a byla tam opravdovou metlou – byla díky ivermektinu velice běžně potlačena.

Velmi zjednodušeně řečeno, tento lék tedy virologové na jaře vzali, dali do zkumavky a zkoumali, jestli se potvrdí jeho případná účinnost i proti nám už teď známému viru SARS-cov-2. Co se všechno se od té doby ukázalo? Existují nějaké důvěryhodné vědecké studie, které by potvrdily účinky ivermektinu i při léčbě nemoci covid-19?
Odpověď na tuto otázku bude hodně záležet na tom, koho se zeptáte. Existuje spousta studií, a vlastně žádná z nich není úplně jednoznačná nebo průkazná. V tuto chvíli převládá ten vědecký názor, že žádná z těch studií nedokázala, že by ivermektin proti covidu pomáhal. Na to jsou dost přísná statistická kritéria, jak se to musí vyhodnocovat, a také jak musí být ta studie postavena, jakým způsobem se do ní musí zařazovat pacienti. Žádná z těch studií, které zatím proběhly, v tomto přísném statistickém slova smyslu neprokázala, že by ivermektin pomáhal. Jsou tady ovšem výsledky, jež neobstojí proti statistice a proti zásadám toho, čemu se říká medicína postavená na důkazech. Ale jsou to dílčí výsledky, které mnoha lékařům naznačují, že jejich pacienti se po podávání ivermektinu uzdravili. Oni se nemuseli uzdravit přímo v jeho důsledku. Když se něco stane souběžně, ještě to neznamená, že tam je příčinná souvislost. Ale těch lékařů a pacientů je dost na to, aby jej někteří z nich používat chtěli.

Od použití toho léku proti covidu se distancovala i farmaceutická společnost Merck, která ten lék původně začala vyrábět. Ale neschvaluje ho třeba ani americký regulační úřad pro kontrolu léčiv FDA. Čím argumentují? Kde a v jakých situacích tedy ten lék lze používat?
Argumentují právě tím, co jsem zmiňoval, že není známa žádná účinnost. Čili oni neříkají, že by ten lék byl škodlivý a mohl by někomu ublížit, ale že je, když to zjednoduším, k ničemu.

Říkají to v souladu s pravidly, která platí pro využívání nových léků – anebo starých léků proti novým nemocem. Lék musí v rámci přísných pravidel prokázat účinnost, jinak jej nelze doporučit. Takto fungují regulační orgány. V případě společnosti Merck si myslím, že se tím prohlášením hlavně chce zajistit proti případným právním důsledkům, kdyby se ukázalo, že někdo bude léčbou ivermektinem v jakémkoliv smyslu poškozen, ne třeba jen nějakými vedlejšími důsledky, ale i tím, že mu místo ivermektinu nebude podána nějaká jiná léčba. Je to Amerika, je to farmacie, tím pádem vysoká právnická hra, a takto bych tedy četl jejich prohlášení.
Ivermektin se může používat zaprvé ve studiích, o kterých mluvíme, čili pro vědecké použití, pokud je daná studie schválena příslušným regulačním orgánem dané země. Anebo se může používat všude tam, kde je schválen jako lék pro humánní medicínu – pro použití u lidí – třeba jen jako to antiparazitikum. Existuje totiž právní termín použití, tzv. „off-label use“ léku. To znamená přibližně tolik, že lékař nebo zdravotnické zařízení může schválený lék použít proti něčemu jinému, na nějakou jinou indikaci než schválen byl, ovšem na svou plnou odpovědnost.

U nás ivermektin pro použití pro lidi nebyl donedávna schválený, proto se takto mohl začít používat až po schválení ministerstvem zdravotnictví z minulého týdne: do té doby se používal jen experimentálně, ve schválené studii.

Česko si minulý týden ivermektin schválilo k léčbě covidu, je jednou z mála zemí na světě, která to v tuto chvíli udělala. Přitom se první zprávy o léku ve zdejším prostoru – pakliže jsme pátrali správně – objevily teprve koncem února, kdy s ním začala experimentovat brněnská Nemocnice u svaté Anny. Víme víc o tom, za jakých podmínek ho tam lékaři začali používat a co od léčby očekávali? Bylo to právě v rámci těch zmiňovaných klinických studií?
U svaté Anny snad s tím lékem pracují od podzimu loňského roku, v únoru zveřejnili první výsledky. Ty výsledky jsou podle doktora Rezka z tamní kardiologie slibné, nicméně ani on netvrdí, že jsou statisticky průkazné.

Myslím si, že se nechali inspirovat Slovenskem, kde se stejným lékem začali experimentovat, hlavně v Košicích, ještě o něco dříve. A došli k podobným závěrům: nemají v ruce nic, co by obstálo statisticky, co by se dalo publikovat ve vědeckém časopise, ale přesto že mají pocit, intuici, lékařský odhad, že ten lék pomáhá. Toto je velice tenký led, i morálně je to velice tenký led – do jaké míry spoléhat na lékařskou intuici a do jaké míry naopak čekat jen na ty exaktně prokázané výsledky.

Takže se nedá říct, že by se na základě toho experimentu, který proběhl v Brně, jasně prokázala účinnost léku ivermektin?
Ne, určitě ne v tom smyslu, že by to obstálo v nějaké vědecké studii.

Od té chvíle se rozpředla velká politická i lékařská debata o tom, jestli – a jak ten lék nasazovat. Experimentální podávání ivermektinu pacientům v nemocnici u svaté Anny v Brně nepřímo kritizoval ministr zdravotnictví Jan Blatný, který varoval, že lék může některým pacientům poškodit vnitřní orgány. Naopak víme, že premiér Andrej Babiš a předseda ANO povolil distribuci léků praktickým lékařům. Z celé věci se opravdu docela rychle stalo politikum. Jaké to má důsledky z hlediska možnosti objektivně posoudit, jestli ten lék opravdu je efektivní, a hlavně zda je bezpečný?
Víte, myslím si, že z toho už po roce pandemie všichni blbneme. Počínaje kterýmkoliv z nás, obyčejných lidí, konče lékaři a ministry. Všichni jsme pod velikým tlakem a věci se posuzují dost vypjatě. Ta debata o ivermektinu by měla být naprosto věcná a neměla by působit příliš velké vlnky. Jenomže touha po zázračném léku, který nás všechny spasí, je obrovská. Všichni ji máme, všichni si přejeme, aby se nějaký objevil. Takže i kdyby nebylo těch politických zmatků kolem něj, bylo by dnes velice těžké objektivně posoudit, jestli funguje, nebo ne. Politické zmatky to dál zhoršují, protože po zázračném léku touží i politici, aby vylepšili svoje postavení před volbami a ukázali, že právě oni, a ne někdo jiný, přišli s řešením problémů.

Takže se všichni strkají do dveří, za kterými je možná ta zázračná léčba – nejspíš není. A obrazně řečeno, kvůli tlačenici v těch dveřích pořádně není vidět, co za nimi je.

Jestli můžu v té metafoře pokračovat, tak se ale asi nedá říct, že by v tlačenici u těch dveří proběhla nějaká dostatečná odborná diskuze, která by provázela schválení léku k léčbě covidu?
Ne, vůbec ne. To schválení je rozhodnutí ministerstva zdravotnictví podložené slabými argumenty. Řeknu to takto: za jiných okolností, kdybychom nebyli v tom velikém průšvihu s epidemií, nemohlo by takovéto schválení léku nikdy projít. To schválení nese všechny rysy extrémní situace. Nemyslím si, že to je v nepořádku. Je dobré to vyzkoušet, ale mělo by se to vyzkoušet tak, abychom opravdu poznali, jestli to funguje, nebo ne. A blbé je, že tak, jak se to teď dělá, to vede k tomu, že to nepoznáme, že to stejně nebudeme vědět.

Už jste narazil na to, že rozpory existují i mezi samotnými lékaři. Podle prezidenta České lékařské komory Milana Kubka jde o nerozumný hazard s lidským zdravím. Na druhou stranu tu máme lékaře v Brně, kteří svůj postup hájí. Co si z toho má veřejnost odnést, jak se v tom má zorientovat, když ani stran samotného procesu medicínského a postupů nepanuje mezi lékaři jednota?
Mezi lékaři nepanuje jednota velice často, ale dokud jsme nezačali lítat v tomto průšvihu, tak jsme si toho nikdy moc nevšímali. Šlo to mimo nás, nestarali jsme se o to. Teď je to všechno v přímém přenosu a na nasvícené scéně, tak to vnímáme velice silně.

Lékaři se prostě neshodnou, jestli ivermektin používat, nebo ne, protože je tam ten základní rozpor. Na jedné straně neexistuje důkaz vědecký, na druhé straně jsou lékaři, kteří říkají: „Na vědecké důkazy teď není čas, to možná někdy časem, později. Teď budeme léčit podle svého nejlepšího odhadu, zkušenosti a intuice.“ Tyto dvě skupiny se prostě neshodnou. Je tu, řekněme, rozdíl ve filozofickém přístupu k medicíně. Takoví lékaři existovali a existovat budou – jedni i druzí.

To už se dostáváme do oblasti lékařské etiky. Víme, kde je hranice, podle níž je ještě něco etické? Když mluvíme konkrétně o ivermektinu, vyplynulo vám z té debaty, jaké použití je ještě a jaké už nikoli?
Viděl bych to tak, že u ivermektinu je poměrně jisté, že jeho nežádoucí vedlejší účinky jsou minimální. Rozumným dávkováním a tím, že se bude podávat jen pod lékařským dohledem – rozhodně ne v nějaké samoléčbě – se ty vedlejší důsledky opravdu dají dobře monitorovat a minimalizovat. Čili nevidím riziko v tom, že by někoho poškodil. Druhá možnost, jak může lék někoho poškodit, je ta, že se člověku odpírá účinnější léčba kvůli něčemu, co je nesmysl. Tady jsme v situaci, že ta účinnější léčba v zásadě není, neví se o ní, takže mně dává docela dobrý smysl experimentovat s ivermektinem. Na hraně etiky může být fakt, že se s ním experimentuje způsobem, ze kterého nebude možné vyvodit jednoznačné závěry. Solidní medicína, když dělá pokusy s lidmi za kontrolovaných podmínek, s jejich souhlasem atd., by to měla vždy dělat tak, aby se z toho získalo maximum poznatků. Poznatky vlastně ospravedlňují experimentování. A jestliže se tak neděje a poznatky z toho nebudou kvalitní například proto, že se nedělá kontrolní skupina lidí, kterým se ten lék nepodává, aby se mohli mezi sebou porovnat, tak je to škoda a chyba a možná je to i prohřešek proti etice. Ale to je otázka právě pro specialisty na lékařskou etiku, kteří mohou vzít v úvahu úplně všechny okolnosti.

Dlouhodobě se zabýváte popularizací vědy. Teď sledujete toto téma i celý rok a mluvil jste o riziku, že podobný styl vůbec debaty a toho schvalování může podněcovat u veřejnosti touhu po nějakém rychlém magickém řešení krize, která ale, jak víme, žádné rychlé řešení nemá. Co to může znamenat? Jak velká rizika to opravdu může představovat z hlediska toho, jak se jako lidé, jako společnost, v té pandemické krizi chováme?
Podle mě už teď všichni nějak podvědomě věříme na nějaká magická řešení. Povídáme si o ivermektinu, položme si každý sám sobě otázku: kdyby nám bylo hodně zle, sáhli bychom po něm, i když víme, že nejspíš nefunguje? Jsem si jist, že já ano, i když vím, že nejspíš nefunguje. Nepodléhat tomu magickému myšlení v situaci, v jaké se všichni a jeden každý nacházíme, je nesmírně těžké. Tím, že věda pořád ještě neposkytuje v tomto směru žádné dobré řešení, se to dál a dál zhoršuje. Myslím si, že jediné řešení, které zatím věda nabídla, je očkování. Je potřeba se ho držet a doufat, že se podaří proočkovat co nejvíc lidí co nejrychleji. Ale v otázce léků asi budeme pořád lítat stejným způsobem, jakým dosud.

A tím pádem budou i nereálná očekávání nejen kolem ivermektinu, ale možná u kolem nějakých dalších preparátů, které se vynoří. Ivermektin koneckonců není první, který tuto naději slibuje, nejspíš nebude poslední. Budou to vlnky, které budou přicházet a odcházet.

Samozřejmě ale je pochopitelné, že se tomu magickému myšlení do jisté míry oddáváme. Na druhou stranu, nemůže být důsledkem i prodloužení té celkové krize – ve chvíli, kdy ztratíme odstup, budeme věřit prostě čemukoliv, co v tu chvíli se zrovna objeví – nemá to škodlivý dopad i na to, jak jsme potom ochotni vůbec přijímat realitu kolem nás?
Ale jasně, že má. To má obrovský škodlivý dopad, ale neumím si představit, jak by to v tuto chvíli mohlo být jinak. To už mluvíme o podstatě lidské povahy a o tom, že koneckonců od doby lovců mamutů jsme se zase tolik nezměnili a v zásadě uvažujeme velice podobně, jenom máme k dispozici elektřinu a mobilní telefony. Takže nedá se nic dělat. Vystaveni krizím tohoto rozsahu a této hloubky reagujeme prostě tímto způsobem. Berme to jako poučení. Neřekl bych, že se to dá nějak převrátit.

Zmiňoval jste očkování – rýsuje se na obzoru i možnost vývoje nového léku, tak jako v rekordním čase vznikla vakcína?
Vyvinout lék na virové onemocnění je úloha podstatně složitější než vyvinout vakcínu. Z toho také plyne, že tu může trvat déle, a dokonce to nemusí podařit nikdy. Na mnoho virových onemocnění vůbec žádné léky nemáme, dá se proti nim bránit jen očkováním, ničím jiným. S covidem to klidně může dopadnout stejně. Celosvětová snaha najít nějaký lék je obrovská. Ale nikde není zaručeno, že bude korunována úspěchem. Viry jsou v tomto směru velice zrádné potvory, velice komplikované. A tak jako nemáme lék na rýmu nebo na chřipku, může se klidně stát, že nikdy nebudeme mít lék na covid.

Petr Koubský, novinář, redaktor DeníkuN pro vědu a technologii a také letošní laureát Novinářské ceny Ferdinanda Peroutky – alespoň takto opožděně vám gratulujeme a moc děkujeme za rozhovor.