Lékař z první linie: Na konci sil se necítím, vydržet musíme ještě dlouho. Na frontě jsme teď my všichni
Pacientů má výrazně víc než na jaře, na konci sil se ale necítí. „Jsem nastavený tak, že jsme teprve na začátku a že bude potřeba vydržet ještě dlouho,“ říká vedoucí lékař JIP infekčního oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem Hynek Bartoš. V rozhovoru pro iROZHLAS.cz vysvětluje, kdy je pro lidi s covidem nejvyšší čas na zavolání záchranky, jak léčba probíhá, a popisuje i následky infekce, které mohou být dlouhodobé, či dokonce doživotní.
Začátkem října jste spolu s kolegy inicioval veřejnou Výzvu z první linie, kde píšete, že „nálada v týlu je diametrálně odlišná od situace na frontě – to se od jara hodně změnilo“. Kapacity českých nemocnic se od té doby dál plní, přibývá nakažených mezi zdravotním personálem, provoz některých oddělení se proto omezuje. Jak vy osobně poslední týdny prožíváte? Dá se to vůbec srovnávat s tím, co jste jako „lékař v první linii“ prožíval na jaře?
Na jaře byla situace pro nás všechny samozřejmě úplně nová. Strach měla nejen veřejnost, ale možná i zdravotníci – že se nakazí, že budou mít těžký průběh nebo z toho, že nastane „italský scénář“. Strach byl podvědomě v nás všech. Pokud použiji vojenskou terminologii, je samozřejmě mnohem horší čelit neznámému nepříteli a zároveň mnohem těžší léčit nemoc, kterou vidíte poprvé nebo teprve po několikáté v životě.
S covidem nadoraz. Nemocnice ve Zlíně ukazuje, jak to může za dva týdny vypadat i jinde
Číst článek
Jaro pro nás bylo určitě velkou lekcí. Troufnu si ale tvrdit, že jako zdravotníci se teď nebojíme, navíc máme opravdu dostatek ochranných pomůcek. Víme, že i když se budeme s covidovými pacienty setkávat den co den, nakazit se nemusíme, pokud se budeme dobře chránit. V tomto ohledu je pro nás situace komfortnější. Pacientů je ale v současnosti jednoznačně mnohem víc a v souvislosti s tím je samozřejmě i víc práce.
Pociťujete sám na sobě určitou vyčerpanost, unavenost? Ty poslední týdny přece jen musejí být náročné a další těžké týdny vás ještě čekají…
Osobně se unavený ani vyčerpaný zatím necítím. Už nějakou dobu dobře víme, že podzim a zima budou náročné, jsem proto nastavený tak, že jsme teprve na začátku a že bude potřeba vydržet ještě dlouho. Druhou věcí je i to, že jsme v létě, jako většina lidí, měli možnost čerpat dovolenou. Mohli jsme si odpočinout a načerpat sílu, osobně se tedy na konci sil necítím.
Jak je to v současnosti s kapacitou na vašem oddělení? Máte stále volná lůžka?
Volná lůžka máme, ale za cenu toho, že se volná kapacita vytváří v rámci celé nemocnice. Některá oddělení se mění v covidová oddělení a jednotky intenzivní péče se mění v covidové jednotky intenzivní péče. Ve velkých nemocnicích, jako je ta naše, to zatím stále ještě jde. Myslím ale, že v menších nemocnicích v regionech může být situace už opravdu hraniční – soudím tak alespoň podle toho, co člověk slyší v médiích. Druhým faktorem je pak nakažený personál.
Nějak to zvládnout musíme
Slovy prezidenta České lékařské komory Milana Kubka se nemocnice v Česku „řítí do katastrofy“. Matematické modely podle něj ukazují, že při stávající rychlosti šíření epidemie se kapacita nemocnic zaplní okolo 10. listopadu. Co přijde pak? Čeká lékaře rozhodování, komu dokážou pomoct, a komu už ne, jako jsme to viděli na jaře v některých nejvíce zasažených zemích?
To je samozřejmě závažná otázka, na kterou zatím odpověď neznáme. Já – a myslím, že i většina zdravotníků – mám pocit, že to prostě nějak zvládnout musíme. Jestliže nebude místo na dvoulůžkovém pokoji, uděláme z něj pokoj trojlůžkový. Jestliže bude jeden rozvod kyslíku málo, dáme tam rozdvojku a kyslík díky tomu pustíme dvěma pacientům.
Už víme, s čím máme tu čest. Pomůcek a léků je dost, ale pacientů desetkrát tolik, tvrdí ředitel VFN Feltl
Číst článek
Stále mám pocit, že si musíme poradit a kapacitu maximálně rozšířit, abychom mohli alespoň nějakým způsobem pomoct všem. Samozřejmě to má strop, ale nedokážu odhadnout, kdy na tento strop narazíme. To ale nedokáže nikdo, faktorů je tady hodně – počet nakažených, nově přijatých do nemocnic, ale i počet propuštěných pacientů a samozřejmě je to i počet nakažených zdravotníků. Skutečně tu je příliš neznámých na to, abychom mohli říct, že 11. nebo 12. listopadu bude plno a do nemocnic vezmeme jenom někoho. Věřím a pevně doufám v to, že to tak nebude.
Už jste podobnému rozhodování během svého pracovního života čelil?
Na intenzivní péči se velmi často musíme rozhodovat podle rovnice o několika neznámých a jednou z nich je i to, kterého pacienta do intenzivní péče přijmout – který z toho bude mít prospěch a u koho to je spíš prodlužování utrpení. To platí i v případě, že pacienta přijmeme do intenzivní péče, kdy máme různé možnosti léčby, jako vysokoprůtokový kyslík (HFNO), plicní ventilátor nebo ECMO (extrakorporální membránová oxygenace, známá také jako mimotělní podpora života, pozn. red.).
Ale to neznamená, že – když to hodně přeženu – napojíme na ECMO pacienta, kterému je 85 let a má Alzheimerovu demenci, pokud mu selžou plíce. Všichni cítíme, že to nemá smysl, a je to proti zájmu pacienta i jeho rodiny, proto to neděláme.
Čili toto rozhodování z intenzivní péče známe. Teď se do této rovnice možná přidají další neznámé, ale věřím, že se stále budeme moct rozhodovat podle nejlepšího vědomí a svědomí.
Čím je aktuální situace z vašeho pohledu způsobená? Je to tím, že část veřejnosti není tak opatrná jako na jaře a opatření se v minulých týdnech tolik nedodržovala, nebo to zatáhnutí za záchrannou brzdu v podobě nových opatření přišlo příliš pozdě?
Výchozí premisou je, že i situace v České republice je způsobená globální pandemií zcela nového virového onemocnění. To, že jsme v Česku aktuálně na vrcholu jedné pandemické vlny, možná jedné z několika dalších, je výsledkem mnoha věcí. Celá Evropa směřuje v podobném trendu, přestože jsou některé státy možná o dva tři týdny pozadu. Proč jsme nyní na špici, může být dáno na jedné straně naprostým rozvolněním opatření v létě, kdy pravidla v podstatě neexistovala nebo se týkala jen hromadných akcí, ale ne našeho běžného života. Ale určitě na to má vliv i chování veřejnosti, respektování opatření a celkově vlažnější přístup, kdy už je obav přece jen méně.
Telefonát z Bergama
Už jsme se toho dotkli v první otázce, ale když si dnes vzpomenete na vašeho prvního pacienta s covidem-19, jak těžké pro vás tehdy bylo ho léčit, když jsme toho o koronaviru věděli tak málo?
Přiznám se, že si nevybavím jméno a tvář prvního pacienta u nás na jednotce intenzivní péče, ale pamatuju si na dny, kdy jsme se na to horečně připravovali.
Vše, co víme o koronaviru: nemění své chování, vytváří mikrosraženiny a chlad mu svědčí
Číst článek
Snažili jsme se propustit necovidové pacienty a nachystat se na příliv pacientů s koronavirem. Vzpomínám si, jak jsme telefonicky hovořili s kolegou z Itálie, z Bergama, a bavili se o tom, jak tito pacienti stůňou, jací jsou to pacienti, jak je ventilovat a jak je léčbou provést. Tyto informace pro nás byly velmi důležité, protože už jsme měli nějaký plán a nemuseli jsme se učit za pochodu z vlastních chyb. Odborné informace získané z Itálie jsme se pak snažili zpřístupnit i dalším lékařům.
První nápovědu jste tedy měli právě od lékařů z Bergama?
Přímo u nás na jednotce intenzivní péče, kterou vedu, to byly zejména informace z Itálie, protože v tu dobu odborné informace pocházely především z Číny. To je přece jen jiná realita zdravotnictví i vědy a pro nás byly informace z Itálie přínosnější.
Víte, kolik vám za dobu trvání epidemie prošlo rukama covidových pacientů? Dokážete to spočítat?
Pokud jde o mě osobně, odhadl bych, že to je už více než 100 a možná méně než 200. Ale to je hrubý odhad.
Kdo je mezi pacienty s covidem-19, o které se staráte? Jací lidé převážně končí na jednotce intenzivní péče?
Převážně to jsou lidé, kteří mají nějaký rizikový faktor. Ty jsou obecně známé, ale mezi těmi hlavními bych jmenoval obezitu, cukrovku, tedy diabetes 2. typu, a plicní onemocnění – zejména chronickou obstrukční plicní nemoc – a hypertenzi. Většina lidí, kteří jsou hospitalizovaní na jednotce intenzivní péče, má alespoň jeden z těchto rizikových faktorů, někteří jich ale mají více. A co se týče jejich věku, jsou to zejména lidé nad 50 let, mladší jsou spíše výjimkou.
Imunolog: S koronavirem se umí poprat i onkologické děti, oslabená imunita není sama o sobě riziko
Číst článek
Co komplikuje stav u těch pacientů mladších ročníků? I podle statistik ministerstva zdravotnictví je ve věkové skupině 35-44 let zhruba dvacítka zemřelých a jednotky takových případů se objevují i ve skupině 25-34 let. Co u nich může stav zkomplikovat natolik, že končí na jednotkách intenzivní péče, nebo nákaze dokonce podlehnou?
Budu se opakovat, ale je to přítomnost rizikových faktorů. Bývají to zejména lidé s monstrózní obezitou, ale mohou to být například i lidé s poruchou imunity, hematoonkologickým nebo onkologickým onemocněním a podobně.
Kolik bylo nejmladšímu pacientovi s covidem-19, o kterého jste pečoval? Co bylo tam tou hlavní příčinou těžkého stavu?
Měli jsme i pacienta mladšího 18 let, který byl na jednotce intenzivní péče s covidem-19, ale hlavní příčinou jeho hospitalizace se nakonec neukázal covid, ale bakteriální zánět ledvin. Byl to souběh dvou nemocí – na jedné straně virového onemocnění covid-19, které by asi samo o sobě proběhlo bez problémů ambulantně doma, ale když se k tomu přidal i bakteriální zánět ledvin, stav byl poměrně těžký. Šlo o to rozklíčovat, že to jsou dvě choroby, a zahájit správnou antibiotickou léčbu.
Ventilátor není záchranou
Ve výzvě mimo jiné píšete i to, že pokud se pacienti s covidem-19 dostanou na ventilátor, přežije jich sotva polovina. Jsou šance na přežití skutečně takto nízké?
Abych mohl na tuto otázku zcela adekvátně odpovědět, bude potřeba na konci pandemie takzvaně sečíst ztráty a říct, kolik pacientů bylo ve všech českých nemocnicích na umělé plicní ventilaci a kolik z nich se dostalo domů. Při formulování tohoto čísla jsme ale vycházeli zejména z jarní studie, do které bylo zařazeno devět pracovišť, včetně toho našeho. A tam čísla opravdu vycházela takto. Podotýkám, že to bylo na jaře, kdy ještě nebyl široce dostupný remdesivir.
Pět příběhů bílých plášťů: Jarní vlna byla spíš cvičení, teď jedeme naostro
Číst článek
Chci věřit tomu, že nakonec budou tyto výsledky o něco lepší, a já za to budu rád. Chtěli jsme tím ale říct to, že jestli budou naše rodiče, babičky a dědečkové přežívat, není dané počtem ventilátorů. A neznamená to, že pokud se dostanou na ventilátor, 14 dní si poleží v nemocnici a pak půjdou domů. Tak to prostě není. Riziko úmrtí je v tu chvíli opravdu velké.
Co je pak pro záchranu takového pacienta rozhodující? Je to třeba právě remdesivir?
Remdesivir je lék, který je v podstatě indikován pro podání pacientům, kteří nemají příznaky nemoci déle než pět až sedm dní a kteří jsou pouze na terapii kyslíkem, nejsou na ventilátoru. Ze studií, které byly provedeny, totiž víme, že u takovýchto pacientů léčba má smysl a může vést k tomu, že se jejich stonání zlepší natolik, že pacient na ventilátoru skončit nemusí.
Pokud pacient přijede pozdě, tedy po 10 nebo 14 dnech od začátku prvních příznaků, a přijede ve stavu, kdy už je nutné ho zaintubovat a dát na umělou plicní ventilaci, tam už podání remdesiviru nemá vlastně smysl, protože neovlivní průběh nemoci.
Jak má člověk, který se doma léčí s covidem, vlastně poznat, že se jeho stav horší natolik, že je čas na volání záchranky?
Hlavním varovným signálem je dušnost. Pokud člověk zjistí, že i když jde jen na záchod, tak se u toho zadýchá, lapá po dechu a nemá dost kyslíku, už je opravdu čas na to vypravit se do nemocnice nebo si zavolat záchranku. Tady je potřeba vysvětlit, že dušnost není kašel, ale pocit nedostatku vzduchu zejména při nějakém pohybu, například při chůzi.
Následky mohou být doživotní
Můžete ve zkratce popsat, co se odehrává v těle pacienta s těžkým průběhem covidu-19? Víme, že vir zdaleka nenapadá jen plíce, ale i další orgány a komplikaci představují i krevní mikrosraženiny.
Celé je to samozřejmě předmětem dalšího výzkumu. Ale z toho, co jako lékaři vidíme u lůžka, je tím hlavním, co pacienty přivádí do nemocnic, právě dušnost, která je příznakem zápalu plic. Mezi dalšími příznaky může být zmatenost, a to zejména u starších pacientů, kteří se chovají jinak než obvykle – více zapomínají, mluví pomalu, najednou hledají slova. Určitě to tedy má vliv na centrální nervový systém.
‚Riskujeme, že lidé budou umírat v sanitkách.‘ V září opěvovaná Itálie čelí prudkému zhoršení epidemie
Číst článek
Poměrně častým příznakem jsou i gastrointestinální potíže, zejména průjem, zvracení nebo pocit na zvracení, který může být v některých případech i celkem zásadní. Takoví pacienti často přicházejí velmi dehydratovaní, protože k tomu mají navíc i vysoké teploty a kvůli pocitu na zvracení nemají ani chuť pít. Dehydratace pak může eventuálně vést i k selhání ledvin.
Na tom všem, co jsem teď popsal, samozřejmě může mít podíl i vznik mikrosraženin. Víme, že covid-19 je z hlediska srážení krve riziková záležitost. Zvyšuje riziko vzniku krevních sraženin, a to jak na úrovni malých cév – kapilár, které zásobují orgány – tak na úrovni velkých cév, což jsou třeba žíly dolních končetin nebo plicní tepny.
Někteří nakažení – zejména ti s těžkým průběhem – se potýkají s následky i další měsíce. Co dosud víme o dlouhodobých projevech covidu-19?
Je jisté, že pacienti s nejtěžším průběhem mají nejzávažnější následky, trvají dlouho a mohou být i doživotní. Víme, že někteří pacienti trpí rozvojem plicní fibrózy, což znamená v podstatě zjizvení plic, kdy je funkční plicní parenchym nahrazen vazivem, které pak nemůže sloužit k okysličování krve. My se v denní péči, kdy máme velký příliv akutně nemocných pacientů, bohužel nemůžeme úplně věnovat dlouhodobému sledování propuštěných pacientů.
Dlouhodobé následky covidu: Ujdu 200 metrů a tep se mi zblázní, popisuje ‚vyléčený‘ muž
Číst článek
Je ale důležité říct, že se to týká i mladých a zdravých s lehčím průběhem, kteří se zvládli léčit doma. Jedna z odborných studií sledovala pacienty, kteří se vyléčili doma za tři týdny od prvního pozitivního PCR testu, a 35 % z nich uvedlo, že ještě nejsou zcela fit a stále mají některé potíže. Nejčastěji to byla únava, kašel, pocit horšího dechu, trvající porucha chuti nebo čichu, bolesti hlavy, svalů a kloubů nebo u starších lidí zmatenost.
Další velké téma, které určitě vyžaduje ještě sledování, jsou komplikace onemocnění na srdci. Víme, že velkou většinu virových onemocnění může provázet zánět srdečního svalu, to je myokarditida, nebo zánět srdečních obalů, to je perikarditida. Akutní zánět srdce v době virózy někdy může na srdci zanechat i poměrně těžké následky. Zatím se zdá, že u covidu to je podobně jako u dalších viróz, ale jak moc je to časté, je stále předmětem výzkumu.
Říkáte, že některé z těchto projevů mohou být doživotní. Z čeho tak soudíte? Dá se už dnes skutečně říct, že některé následky mohou trvat i do konce života?
Soudím tak opět z analogie jiných infekčních nemocí v intenzivní péči. Tady si můžeme pomoct těžkou chřipkou, která také dělá oboustranné, virové zápaly plic. V podstatě každý člověk, který projde dlouhodobou – protože tady to počítáme spíš na týdny než na dny – intenzivní péčí ve smyslu umělé plicní ventilace, může mít nějakou formu trvalých následků. Není důvod si myslet, že u covidu-19 to bude jinak.
Všichni jsme v první linii
Pokud se vrátíme zpátky k situaci v nemocnicích, co bude v následujících týdnech klíčové pro zvládnutí situace?
Především to, abychom konečně viděli, že jsme na vrcholu, respektive za vrcholem křivky nově nakažených. Ta nám sice neodráží reálný počet nakažených v populaci, ale ukazuje dynamiku epidemie. A troufám si tvrdit, že na situaci v nemocnicích se takováto dynamika projeví nejdříve tři týdny poté, co tato křivka poklesne. V nemocnicích proto s nadějí vyhlížíme vrchol, protože víme, že vydržíme ještě zhruba měsíc a pak to třeba začne být lepší.
‚Měla jsem strach, že jsem něco udělala.‘ Medikům na Karlovarsku doručují povolávací dopisy policisté
Číst článek
Co by měl nový ministr zdravotnictví Jan Blatný podle vás udělat jako první?
Rozhodně se necítím být povolaný radit novému ministrovi zdravotnictví nějaké kroky. Musím říct jen to, že mu držím palce a děkuji mu za odvahu.
Jak už jsme říkali, nakažených je už několik tisíc lékařů i zdravotních sester. Co je podle vás potřeba pro zajištění zdravotního personálu? Jak těžké je v tomto smyslu zaškolení lékaře, který na infekčním nebo na oddělení, jako JIP a ARO, nikdy nedělal?
Počet nakažených zdravotníků nás může strašit, ale pozitivní věcí je, že většina z nich bude moct po 10-14 dnech nastoupit zpátky do práce. Pokud jde o zaškolení personálu tak, aby byl pro pomoc na infekčním oddělení, ARO klinice nebo na covidových jednotkách něco platný, je určitě potřeba tomu věnovat nějaký čas.
Člověk nemůže nastoupit a hned být plnohodnotným členem týmu. Proto jsem také svým kamarádům, kolegům, lékařům říkal: „Přijďte teď, abyste stihli něco okoukat a naučit se to, protože za 14 dní to bude horší.“ Musím říct, že odezva tady byla a stále je. Skutečně k nám nastoupilo mnoho ochotných lidí.
Vaše Výzva z první linie, která směřovala nejen na vládu, ale také na veřejnost a odborníky, kteří „jsou v oblasti infekčních nemocí jen poučenými laiky“, byla zveřejněná 5. října. Jak by zněl váš apel k těmto třem skupinám teď, tedy zhruba čtyři týdny poté?
Apel by měl asi vyznít tak, že v první linii je teď každý z nás, a naopak my lékaři jsme v současnosti tak trochu za frontou – jsme spíš polní nemocnicí. Ale ta fronta, kde jde o všechno, probíhá na ulicích, v domácnostech, v kancelářích nebo v prostředcích hromadné dopravy. Každý z nás může rozhodnout, kolik těch padlých nakonec bude.
