Účinný remdesivir, ústup od antimalarika plaquenil. Čím se léčí těžké případy koronaviru?
V Česku je jen několik nemocnic, ve kterých jsou nyní hospitalizovaní pacienti s těžkým průběhem koronaviru. Server iROZHLAS.cz oslovil lékaře některých z nich a zjistil, jak takové pacienty léčí. Půl roku po začátku pandemie všechny používají remdesivir. Naopak zjistili, že lék plaquenil navzdory počátečním předpokladům účinný není. „Je to stejně dobré jako brufen,“ řekl redakci docent Martin Balík z Všeobecné fakultní nemocnice.
Ještě na jaře byl lék remdesivir od americké farmaceutické společnosti Gilead Sciences nedostatkovým zbožím, v Česku se dostal jen k několika vybraným pacientům. První ho dostal na konci března třiapadesátiletý taxikář ve Všeobecné fakultní nemocnici. V té době bylo u nás k dispozici pouze deset dávek.
‚Jedeme na hranicích možností.‘ U většiny míst na testování koronaviru se tvoří fronty, nejvíc v Praze
Číst článek
Postupně se ale distribuce po republice rozběhla, za půl roku se dostal téměř ke dvěma stům lidí a v současnosti je podle vedoucího lékaře z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Martina Balíka dostupných zhruba 1500 dávek. Dostane se tedy ke každému, kdo ho potřebuje. „Veškerý remdesivir, který byl v Česku podán, hradí jako dar Evropská unie,“ dodal Balík.
Toto sponzorství ale podle něj brzo skončí, a společně s kolegy tak v současnosti vypracovává podklady pro to, aby lék začaly proplácet české zdravotní pojišťovny.
Lékaři z českých nemocnic s ním totiž mají pozitivní zkušenosti. „Ukazuje se, že jeho včasné podání pacientům s těžším průběhem skutečně průběh zlepšuje, zkracuje dobu těžkého průběhu nebo nutnosti podávání kyslíku a podobně,“ řekl pro server iROZHLAS.cz infektolog z Nemocnice Na Bulovce Ladislav Machala.
Ani půl roku po začátku pandemie ale podle něj lékaři u nás nebo ve světě nemají dost dat, která by vypovídala o tom, jestli je remdesivir pro léčbu koronaviru ideální.
„Teprve se ukáže, co se může na remdesiviru vylepšit. Možná by se mohl podávat inhalačně. Nyní když se podává nitrožilně, může mít negativní účinky, například zvyšuje jaterní testy. Pracuje se na tom, aby měl nežádoucích účinků méně,“ vysvětlil Machala.
Dostupný lék
Remdesivir ale podle oslovených lékařů není samospásný - u každého pacienta léčba nastavená individuálně. Společně s remdesivirem se tak často podávají antivirotika, kortikoidy nebo rekonvalescenční plazma. „Není jasné, co z toho pacientům pomohlo,“ uvedl Jan Máca z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Ostrava.
Léky k léčbě covidu-19
Remdesivir
Jedná se o antivirotikum, které původně k léčbě onemocnění způsobených viry Ebola a Marburg vyvíjela americká farmaceutická společnost Gilead Science.
Isoprinosin
Nespecifické antivirotikum, které má mírný imunostimulační efekt. Používá se v léčbě akutních, chronických, recidivujících či latentních virových infekcí. V ČR k dostání jako lék na předpis pod obchodním označením Isoprinosine.
Favipiravir
Léčivý přípravek s léčivou látkou favipiravir je registrován v Japonsku k léčbě chřipky. V ČR ani EU registrován není. Favipiravir dle studie účinkuje spíše v počáteční fázi onemocnění.
Kortikoidy
WHO dříve nedoporučovalo rutinní používání kortikosteroidů u pacientů infikovaných virem SARS-CoV-2. Aktuálně probíhají klinické studie s léčivými látkami dexamethason, hydrokortison, prednison a methylprednisolon. Rovněž WHO zveřejnila informaci, že vítá výsledky počátečních klinických hodnocení ukazují, že dexamethason může zachránit život pacientům, kteří jsou kriticky nemocní s COVID-19.
Zdroj: SÚKL
Společně s remdesivirem proto podávají pacientům například v brněnské fakultní nemocnici nebo pražské Všeobecné fakultní nemocnici také isoprinosine – antivirotikum, které dokáže mírně zvyšovat obranné schopnosti organismu a je u nás poměrně snadno dostupné.
Oproti tomu v ostravské nemocnici isopronosine nepodávají, ale podle Máci se snaží, aby tomu bylo v nejbližší době jinak. „U pacientů, kteří se dostanou k nám na ARO – to znamená, že už mají těžké selhání plic – by to podle mě moc smysl nemělo. Isoprinosine by měl pomoct tělu se vypořádat s virem ještě předtím, než propukne nejzávažnější forma. V lehké nebo středně těžké fázi nemoci by to mohlo mít možná větší smysl,“ vysvětlil. „Netvrdím, že to imunitnímu systému nepomůže nemoc rychleji virus eliminovat. Nečekal bych od něj ale zázrak,“ dodal s tím, že by lidé rozhodně neměli začít lék brát preventivně.
A že pohled na to, jestli tento lék pomáhá, není jednoznačný, potvrzuje také Machala. „Mám k tomu rezervovaný postoj. Měl by smysl u lidí, kteří se léčí doma. Mohl by zabránit tomu, aby se do nemocnic dostali,“ myslí si.
Rozpaky z kortikoidů
V plzeňské fakultní nemocnici nebo dvou pražských zdravotnických zařízeních – Motol a Všeobecná fakultní nemocnice – podporují léčbu těžce nemocných covidem-19 také kortikoidy. Jeden z nich, dexamethason, tlumí záněty v plicích, a proto ho na začátku září zařadila na seznam doporučených léků také Světová zdravotnická organizace.
„Dexamethason snížil úmrtnost u ventilovaných pacientů o jednu třetinu a o pětinu u ostatních pacientů, kteří dostávali pouze oxygenoterapii,“ píše na svých stránkách Státní ústav pro kontrolu léčiv.
Pozitivní zkušenosti s ním mají také oslovení čeští lékaři. „Ze začátku panovaly rozpaky. Je to starý lék, který u jiných typů virových onemocnění plic optimální zkušenosti neměl dobré. Přistupovali jsme k tomu zdrženlivě, ale zdá se, že to opravdu funguje,“ popsal Machala. Ve Všeobecné fakultní nemocnici se podle Balíka podávají zejména kvůli „zkvalitnění intenzivní péče“.
Pro koho je favipiravir?
Ve středně těžkých případech onemocnění si lékaři pomáhají také japonským lékem favipiravir. „Favipiravir je zdůvodněný u lehkých forem. Zdá se, že může podobně zablokovat množení v těle jako remdesivir, ale spíš méně a je pro lehčí formy. Pro těžší formy nám to nevychází,“ vysvětlil Balík.
Plazma bude poslední záchrana. Darovat ji bude moct nejspíš jen každý desátý nakažený, vysvětluje lékař
Číst článek
Podobné zkušenosti s ním mají také ve Fakultní nemocnici Brno, tam se podává na infekčním oddělení, kde se léčí právě pacienti se středně těžkým průběhem nemoci. „Pokud ho odtamtud přebíráme, tak mu dáváme favipiravir také, ale do kombinace s remdesivirem se obvykle nedává,“ přiblížil Máca z kliniky intenzivní medicíny tamější nemocnice, kde se léči kritické případy.
Na jaře lékaři dávali naději také antimalariku plaquenil, které obsahuje účinnou látku hydroxychlorochin a běžně pomáhá pacientům s autoimunitními chorobami. Studie ale během půl roku ukázaly, že proti koronaviru nepomáhá, a naopak přináší nebezpečné vedlejší účinky – způsobuje například poruchy srdečního rytmu nebo způsobuje pokles hladiny cukru v krvi.
„Je to protizánětlivý lék, je to podobné, jako kdybychom jedli brufen. Hydroxychlorochin má vlastnost, že blokuje migraci viru do lidských buněk. Je tam studie in vitro, zatímco u ostatních protizánětlivých léků, jako je třeba brufen, taková studie neexistuje,“ vysvětlil Balík.
„Nikomu jsme tím u nás neublížili. Ale další studie, které to monitorovaly prospektivně, ukázaly, že je to stejné dobré jako brufen,“ dodal. I podle infektologa Machaly v případě koronaviru tento lék „přináší víc škody než užitku“.
Stoletá metoda
Doktoři napříč Českem podávají lidem nakaženým covidem-19 také rekonvalescenční plazmu bohatou na protilátky, kterou jim darovali vyléčení. Tuto metodu už lékaři používají více než sto let, poprvé při epidemii španělské chřipky. Pomáhala ale také při epidemii spalniček, eboly nebo SARS a MERS.
Co je krevní plazma?
Naše krev je tvořena ze 42% červenými krvinkami, 1% bílými krvinkami a zbylých 57% je právě krevní plazma. Jedná se tak o nejobjemnější složku krve. Samotná plasma pak obsahuje 90% vody, 8% bílkovin a zbývající 2% jsou minerální látky. V těle každého z nás tak koluje cca 3 - 3,5 litru plazmy, což je asi 5% tělesné hmotnosti.
V plazmě je rozpuštěno asi 120 různorodých bílkovin, jenž nás chrání před infekcemi a zajišťují dobrou srážlivost krve. Pro lidské tělo je tedy nepostradatelná. Kromě toho slouží i jako médium pro přenos cukrů, hormonů, lipidů a metabolických produktů v těle.
Zdroj: www.caraplasma.cz
Na začátku pandemie ji nejdřív dostávali pacienti v Itálii, později ve Spojených státech a dalších zemích včetně Česka. V souvislosti s koronavirem ale na tuto metodu nepanují jednoznačné názory a je nutné ji doložit daty.
Potenciál v ní vidí například v pražské Ústřední vojenské nemocnici nebo ostravské fakultní nemocnici. „Má minimální nežádoucí účinky, umíme s ní dobře zacházet, a proto má šanci přinášet pacientům pouze klinický benefit, a nikoli potenciální problémy,“ vysvětlil na čtvrteční tiskové konferenci primář oddělení hematologie a krevní transfuze v ÚVN Miloš Bohoněk.
„Předpokládá se, že v plazmě by mohly pomáhat protilátky. Osobně si to úplně nemyslím, spíš jsou tam jiné faktory, které pomáhají,“ souhlasil Máca z ostravské nemocnice.
V případě rekonvalescenční plazmy je naopak skeptičtější vedoucí lékař z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny v pražské Všeobecné fakultní nemocnici. „Plazma má totiž objem srážecích faktorů a typické pro nemocné s covidem-19 je, že mají extrémní srážlivost. Zvlášť to platí pro lidi, kteří jsou tlumení na umělé plicní ventilaci. Tam dát pacientovi půl litru srážecích faktorů, byť s protilátkami, ho může poškodit,“ vysvětlil Balík.
‚Mívají víc infekcí naráz.‘ Čtvrtina hospitalizovaných s covidem je ve vážném stavu, ukazují data
Číst článek
Podle Máci je ale tato otázka stále diskutabilní. „Plazma sama o sobě nezvyšuje krevní srážlivost, sama o sobě pouze doplňuje faktory. V situaci, kdy ji pacient má vysokou, tak tam určité obavy z toho, že se stav zhorší, mohou být, ale osobně si to nemyslím. Naopak se domnívám, že je tam řada faktorů, které to nastavují tak, aby k hyperkoagulaci (náchylnosti k vytváření krevních sraženin – pozn. red.) nedocházelo. To ale musíme prokázat,“ vysvětlil. „Naše zkušenosti jsou takové, že podání plazmy nevedlo ke zhoršení srážlivosti,“ dodal.
Aby byla plazma účinná, musí podle Bohoňka být od lidí, kteří měli při nemoci příznaky, jako je teplota či kašel. V databázi má ÚVN asi 120 dárců, což ale podle něj není mnoho. Podle Máci chybí zejména krevní plazmy u vzácnějších krevních skupin, jako je například AB negativní či AB pozitivní.
„Zdroje by byly, vyléčených je hodně. Otázkou je, jestli jsou vhodní k odběru – jestli nemají jiné nemoci, jestli mají dost protilátek a jestli jsou ochotni plazmu dát,“ myslí si.
Rizikové faktory
Ani po půl roce stále není jasné, co přesně ovlivňuje průběh nemoci. Stejně jako u dalších infekčních onemocnění ale patří mezi rizikové faktory obezita, vysoký věk a další přidružené nemoci, jako například cukrovka. „Nejhorší rizikový faktor je nemoc, která oslabuje imunitní systém a to buď přirozeně, nebo je oslabená léky kvůli léčbě jiné choroby, například nádorového onemocnění,“ vysvětlil Máca.
Zároveň připouští, že i v tomto případě je problematika složitější. U lidí s lehkou nadváhou riziko nehrozí. „Naopak se v některých pracích prokázalo, že může být do jisté míry ochraňující. Třeba pacienti podvyživení měli horší výsledky,“ popsal.
Hospitalizovaní v Česku
Počty hospitalizovaných v jednotlivých krajích kopírují mapu lokálních ohnisek. Vůbec nejvytíženější tak jsou pražské nemocnice, nejvíce pacientů zůstává na Bulovce. Pacienty ale přijímají téměř všechny nemocnice v hlavním městě. Ve středu, ze kdy jsou poslední veřejná data ministerstva zdravotnictví o této problematice, bylo v českých nemocnicích hospitalizováno 249 lidí a z toho 64 bylo v těžké stavu.
