Na dveřích chátrající budovy dětské psychiatrie nemocnice v Lounech visí cedule „STOP STAV“. Dětských pacientů přitom stále přibývá. Jak se s tíživou situací vypořádávají, popsala ředitelka zařízení Nikol Přibilová. Poukázala například na paradox, kdy si jako lékařka uvědomuje, jak jsou pro dětské pacienty důležité propustky domů. Jako ředitelka ale zároveň ví, že každá taková propustka znamená ekonomickou ztrátu.

Tento článek je více než rok starý.

Louny 7:00 8. prosince 2022 Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Kopírovat do schránky Zavřít

Celý segment dětské psychiatrie je podfinancovaný. Kde je to nejvíc znát?
Peníze chybí v lůžkové péči. Potřebovali bychom, aby nás daleko víc podporoval zřizovatel. Nemáme vlastní budovu, jsme v nájmu a kvůli tomu se nedají dělat stavební úpravy. Nemůžeme investovat do cizího majetku. Primárně potřebujeme vlastní budovu, potřebujeme, aby si tohle někdo vzal za své.

V téhle budově jsme před deset let. Původně jsme sídlili v klášteře, který byl po restitucích navrácen řádu a nemocnice se přestěhovala do prostorů hotelu Gráz. To také nebylo ideální a zařízení se pak přestěhovalo sem. V té době to bylo nové klasické dětské oddělení, které našim potřebám vůbec nevyhovuje.

Potřebujeme víc pokojů i víc oddělení. Teď je trend, že oddělení jsou spojená (dívky i chlapci pohromadě – pozn. red.), protože pak většinu kapacit zabírají ti, kteří se sebepoškozují nebo mají anorexii.

Na odděleních jsou děti od pěti šesti let až do osmnácti a my nemáme možnost je segregovat podle věku a diagnóz. Má to pak ten dopad, že 16letý depresivní chlapec po pokusu o sebevraždu je pohromadě s pětiletými ADHD chlapci, kteří lítají po chodbách, a to není ideální.

V oblasti péče o duševní zdraví momentálně probíhá reforma, která cílí na přesunutí péče z prostředí nemocnic do komunity. Směřuje lounská dětská psychiatrie k reformě?
Není to vůbec realizovatelné. Vize reformy se vzala z úplně jiného konceptu z jiné země a najednou to frkneme k nám. Vždy se dostanu do konfliktu s lidmi, kteří prosazují terstský model (psychiatrická péče v Terstu se často dává jako příklad zreformované psychiatrie, díky rozvinutým komunitním službám – pozn. red.). Těm, kteří reformu prosazují, vždy říkám, jestli někdy byli s Italy na letišti, že ani nevytvoří jednu organizovanou frontu. Nepřijde mi dobré se od nich učit strukturální změně

Psychiatrická lůžka by se neměla rušit, protože v komunitním centru se nedá pokrýt vše. Pokud máte akutního psychotika, třeba předevčírem přivezli z Mostu z akutního chlapce, dodneška nám stěhuje postele a musí být na izolaci, to se v komunitním centru zvládnout nedá. Takový pacient může být i nebezpečný a nedá se předvídat. Stejně tak nemohou tito pacienti ležet na dětském oddělení, kde jsou děti po operaci.

Kolaps dětské psychiatrie: mříže na oknech, nedostatek personálu a děti na izolaci

Číst článek

Reforma obsahuje více prvků než jen rušení lůžek. Například směřuje k rozvoji komunitních služeb. S tím se ztotožňujete?
Snažíme se spolupracovat s terénními týmy v rámci sociální podpory, kdy sociální pracovníci docházejí do rodin, které potřebují podporu. Z našeho hlediska jde hlavně o rodiny, které jsou na tom hůř sociálně a ekonomicky. Jsou to často menšinové rodiny s dětmi s kognitivním deficitem, to se občas týká i rodičů. Tyto děti se tu pořád točí, protože pokaždé, když vznikne problém, tak se sem děti znovu vrací.

Viděla bych velký přinos reformy, pokud by pracovník terénního sociálního týmu měl na starosti takovou rodinu, že by tam zajel a podporoval je. Tím by vznikla vnější kontrola v rámci rodiny, to by nám pomohlo a ulevilo lůžkové péči.

Kolika hospitalizacím by se tímto způsobem dalo předejít?
Možná čtvrtině. Stačila by ambulantní psychiatrická péče a větší podpora v sociálních složkách. Máme padesát lůžek, do budoucna bych si to představovala tak, že se více zaměříme na akutní péči, i přestože nám jí nikdo nezaplatí.

Jak to?
Máme nasmlouvanou s pojišťovnami následnou péči, tedy jsme hrazeni jako následná péče, ale tím, že psychiatrických dětských pacientů je tolik, tak musíme brát všechny. Akutní péči s pojišťovnou nasmlouvanou nemáme, protože na to jsou zase jiné personální tabulky. Je v tom nepořádek.

Vy tedy poskytujete akutní péči zdarma?
Ano, svým způsobem ano.

To je běžné?
Určitě, akutní lůžka má jen motolská klinika, plzeňská klinika, Brno a myslím, že Liberec. To je všechno. Všechny nemocnice, dříve léčebny, měly následnou péči. Ale tím, jak se všechno mění a dětí je víc, přibývá závažnějších diagnóz, tak se péče překlápí směrem k akutní. Následná péče je také důležitá, ale přijde mi nerozumné, zrovna v psychiatrii, v tom dělat rozdíl.

Chápu, že například v chirurgii je to jinak, ale tady jsou někteří pacienti v akutním stavu hodně dlouho. I když je to chronické onemocnění, tak pacient je pořád velmi vážně psychicky nemocný. Nevím, jestli z toho psychopatologického hlediska by se dalo říct, že pacient patří na chronické lůžko, protože akutních symptomů je tam stále hodně.

Můžete popsat, co takový akutní pacient znamená? Kdo to je, jaké má příznaky a kdy se dostává do psychiatrické nemocnice?
Záleží na diagnóze. Kolega z Havlíčkova Brodu, pan doktor Havelka říká, že všechny děti, které se sem dostávají, jsou akutní, protože když nejsou akutní, tak se sem nedostávají a vyřeší se na ambulanci. Jde často o suicidální pokusy (pokus o sebevraždu – pozn. red.), jak u děvčat, tak u chlapců. Buďto kvůli požití léků, nebo sebepoškození ostrým předmětem. S tím se setkáváme jak na rukou, tak v oblasti krku. Takoví pacienti většinou přijedou sanitkou. První projdou klasickým dětským oddělením, kde kolegové zhodnotí, jestli jsou připraveni na překlad na psychiatrii.

To je největší balík pacientů v současné době. Další případy tvoří slečny s mentální anorexií, kdy jejich somatický stav je tak vážný a váha je tak nízká, že musí být přijaty k hospitalizaci. Někdy je přivezou rodiče s tím, že je to předem domluvené, jindy jsou přeloženy z dětského oddělení, kde se na to někdy přijde náhodou. Jindy je sem pošle obvodní pediatr. Začátky bývají náročné, protože nejsou motivované, je to jedna z nejtěžších diagnóz v psychiatrii vůbec.

Další oblast jsou psychotická onemocnění. Ten první okruh tvoří diagnózy schizofrenie. Takových pacientů naštěstí není moc, ale vyskytují se. Měli jsme i osmiletou holčičku, psychóza byla hodně rozjetá. Teď je zaléčená a dochází sem do ambulance.

Kolegové z dospělé psychiatrie řeší schizofreniky až od zhruba 25 let, ale můžeme se s tím setkat i v mladším věku, kolem patnácti šestnácti let už to není úplná výjimka. Těžko říct, čím to je, zda je to vývojem společnosti.

Další jsou psychózy podpořené návykovými látkami. U nich záleží, zda u nich byla genetická predispozice a užívání návykových látek podpořilo rozvoj nemoci. Někdy se pacienti sami léčí, cítí, že jim není dobře, a hledají něco, co jim pomůže. Pak většinou najdou nějakou z těchto látek. Tam se pak mluví o toxické psychóze a prognóza často bývá lepší. Když nejsou vystaveni vlivu návykových látek, abstinují a pak dostanou léčbu, tak se stav rychle zlepší. Pokud tam jsou genetické predispozice, tak je prognóza horší.

Poslední dobou přibývá duševních obtíží u dětí. V jaké míře to pozorujete?
Myslím, že po pandemii je nárůst obrovský, ale pozvolný byl už předtím. To vše, čím jsme si během pandemie prošli, urychlilo rozvoj některých poruch. Například anorexie, úzkostné poruchy; do ambulance dochází také děti s nezaléčeným ADD nebo ADHD. To se děje například ve věku třinácti nebo čtrnácti let, poté co děti procházely distanční výukou a nebyly schopné se soustředit. Jejich nervový systém byl hrozně napínaný a celé to pro ně bylo náročné. Ti se dekompenzují (zhoršení stavu, pozn. red.) směrem k úzkostlivým depresivním potížím.

Možná kdyby distanční výukou děti neprošly, tak by k rozvoji takových symptomů nedošlo. Moc se nemluví o tom, že ADHD je diagnóza, která se hodně přetřásá. Podle laické veřejnosti to dříve byly zlobivé děti, ale já vždy říkám, že to, že má dítě ADHD, neznamená, že nemůže být také rozmazlené. To se nevylučuje.

Unikají nám děti, které mají poruchu pozornosti a třeba tolik nevyrušují během výuky, ale nedokážou se soustředit. Utíkají do vnitřního světa. Tyhle děti často nikomu nevadí a jejich porucha pozornosti zůstává nediagnostikovaná.

Také se stává, že děti jsou diagnostikované v poradně nebo u psychologa, ale rodičům nikdo neřekne, že by měli navštívit dětského psychiatra, že se to dá léčit a je to nemoc neurovývojová. Pokud se nasadí patřičná léčba tak se mozek může vyvíjet fyziologicky a snižuje to riziko dalších problémů v dospělosti.

Mohou celou situaci zhoršit také dlouhé čekací lhůty na psychiatra?
Určitě ano. Samozřejmě že čím dřív, tím líp. Snažíme se pokrýt alespoň spektrum akutních pacientů, tedy těch, kteří mají velké obtíže, které zasahují do jejich běžného života a nejsou schopny fungovat. Snažíme se jim vyhovět a nasadit léčbu, ale je to na úkor našeho volného času a vlastní péče o sebe a naše psychické zdraví. Nemyslím si, že je to nejlepší cesta, ale myslím, že to tak má většina kolegů. Pacient je pro nás to důležité, a pak se hodně sami odbýváme.

Kolik máte za poslední měsíc přesčasů?
Vlastně i tím, že hodně sloužíme, tak přesně nevím, ale asi dost.

Můžete si dovolit zaměstnance finančně kompenzovat?
Od letošního roku se zvýšily úhrady za lůžko, je tu inflace, potíže s energiemi, tak to zase všechno spadne dolů, ale určitě ta situace je trochu lepší.

Odcházejí vám zaměstnanci kvůli pracovním podmínkám?
Určitě, nevím, jestli je to kvůli platu, protože jedeme podle ministerských tabulek. Můžeme nabídnout nějaké osobní ohodnocení, to se snažíme dělat u lékařů a psychologů, ale nemůžeme si dovolit žádný náborový příspěvek. Na ten si neušetříme. I tohle je něco, kde bychom potřebovali pomoc od zřizovatele, aby nám finančně pomohl, abychom mohli budoucí zaměstnance motivovat.

Trpí lounská dětská psychiatrie nedostatkem zaměstnanců?
Lékaře bychom určitě potřebovali, protože nápor je velký. V současné době by bylo fajn, když by se nám přihlásila sestřička. Měli jsme důchodové sestřičky, které odešly, a občas i ti, kteří sem nově přijdou, zjistí, že to je práce, která pro ně není úplně vhodná. Ne každý to vydrží, protože je to hlavně o trpělivosti a někdy také o toleranci velké míry hluku. To platí obzvlášť na klučičím oddělení. Stává se, že někdo nastoupí a pak to ještě ve zkušební době ukončí, protože má pocit, že by to delší dobu nezvládl. Není to pro každého.

Kolik je tu psychiatrů a psychologů?
Psychiatrů je nás pět, ale nejsme všichni na plné úvazky, protože já také musím částečně dělat ředitelství. Přiznám ale , že to takhle nejde dělit, že dva dny budu sedět jen za stolem, takže neustále pobíhám sem tam. Pak jedna kolegyně mívá ambulance pondělí a pátek, bere nám nějaké služby.

Má nedostatek personálu vliv na kvalitu péče, kterou jste schopni poskytnout?
Doufám, že poskytujeme maximum, ale samozřejmě bych si to představovala jinak. Když má člověk na starosti 25 dětí, nebo pět, tak je to velký rozdíl a můžete se jim věnovat úplně jinak. Kromě psychologů tu také máme výborného psychoterapeuta, který nám hodně pomáhá. Navzájem si předáváme informace o pacientech, abychom všichni šli stejným směrem.

Také máme výbornou arteterapeutku. Snažíme se to brát individuálně, ale představovala bych si to trochu jinak.

Jak často vidí psycholog nebo psychoterapeut pacienty?
Psychoterapie by měla probíhat jednou nebo maximálně dvakrát týdně na hodinu. Když začnete něco řešit nebo psycholog pacientovi poradí například nové techniky co jak zkoušet, tak se toho do druhého dne moc nezkusí. Psychoterapie by měla probíhat jednou nebo dvakrát do týdne u těch pacientů, kde je to indikované, a tak se snažíme, aby to probíhalo tak, jak má.

Když je potřeba individuálních pohovorů, tak je k dispozici někdo z lékařů. Já se také snažím každý den dělat individuální vizity, takže si to nejdůležitější řekneme během nich. Pokud děti potřebují řešit něco víc do hloubky, tak se pak domluvíme na čase a rozebereme to. Děti dojíždí do Kladna do školy, ale když je to nutné, tak všichni ví, že pohovor nebo psychoterapie je pro ně v tuhle chvíli důležitější, tak je ze školy omluvíme.

Z dospělých psychiatrických nemocnic víme, že na tom personálně bývají tak špatně, že dospělí pacienti, kteří by byli zvládnutelní s vyšším počtem ošetřujících, zvládnutelní nejsou. Nemocnice někdy nemají jinou možnost než náročné pacienty přesunout na izolaci. Děje se to tu také? Končí některé děti na izolaci kvůli nedostatku personálu?
Ze svého hlediska musím říct, že u nás se k tomuhle uchylujeme, jen když hodně hoří. Úplně si nemyslím, že by to až tolik pomohlo. U nás pacienti na izolační místnosti končí v případě, že je tam rozjetá psychóza nebo těžké sebepoškozování a hrozí, že by si pacient mohl vážně ublížit. Je samozřejmě otázka, jestli když bychom u sebepoškozovače měli sestřičku, která by s ním byla celý den, jestli by to nešlo jinak, to možná je ten případ.

U dětí jde spíše o navázání terapeutického vztahu, který je i u dospělé psychiatrie základem péče. Musí tam být důvěra, nejen k lékařům a psychologům, ale i sestrám, protože ty tráví na odděleních nejvíce času ze všech. Kdyby tam bylo víc sester, tak by i vztahy dětí k nim byly lepší. Ony musí dodržovat řád a režimovou terapii, ale také s dětmi vytvářet blízký vztah. Je to suplování rodičovských kompetencí. Když pak jedna sestra musí téměř celou dobu sedět u papírů, protože musí sepsat nejrůznější dokumenty, tak na 25 dětí zbudou dva lidi a to je špatné.

Co se omezení týče, je v lounské nemocnici daná maximálně daná lhůta, po kterou by děti mohly být v izolační místnosti, nebo je to individuální?
Je to individuální. Co se týče umisťování pacientů na izolační místnost, nebo případně kurtování, což je výjimečné, tak je vždy proveden zápis do zdravotnické dokumentace, odesílá se to k soudu a informuje se zákonný zástupce. Pacient je pravidelně kontrolovaný, máme kamerový systém. Když se začne dít něco divočejšího, tak se udělá další zápis a vše je monitorované. Lékař dvakrát denně zapisuje, zda tam pacient musí být umístěn a není možné ho pustit.

Jak to vypadá v praxi? Rozumím tomu, že je tam pacient po dobu, kdy je to nutné, ale jsou to hodiny, dny nebo týdny?
Je to individuální, ale u těch nejtěžších případů je to v řádu dnů s tím, že tam za ním dochází personál, normálně dostává jídlo, může provádět hygienu, ale musí tam být větší dohled.

Říkala jste, že kurtování využíváte minimálně, ale když už ano, tak jak to probíhá? Je stanovená nějaká maximální lhůta, jak dlouho na něm může dítě být?
Přemýšlím, kdy jsme někoho naposledy kurtovali, už je to asi dlouho. Tam musí být pravidelná kontrola pacienta, prokrvení končetin a kontrola somatického stavu. To je primární a na to dbáme. Vnitřní omezení času tam nemáme, ale také možná proto, že jsme neměli pacienta, který by to potřeboval delší dobu, než jsme zvyklí, spíš je to v řádu hodin.

Jsou pacienti, kteří mají například nějakou střední až těžkou mentální retardací a dochází tam k agresivitě. S těmi se moc nedomluvíte a farmaka fungují jen z určitého procenta. Víc medikace dítěti ale dát nemůžete, protože to by to zase nezvládly jejich orgány. Je to hrozně těžké, protože volíte mezi jedním nebo druhým zlem. Rozumím, že často je tohle terčem kritiky, ale ono bohužel často jiná cesta není.

V případě, že byste měli peníze a nesídlili v nájmu, jak by vypadala lounská dětská psychiatrická nemocnice?
Určitě by tu byla nová budova, minimálně čtyři oddělení a fungující ambulance. Chtěli bychom rozšířit péči adiktologa. Jednu adiktoložku tu máme, pracuje s dívkami, které se sebepoškozují, protože sebepoškozování nese velké závislostní rysy, stejně tak jako návyky zvracení a cvičení u dívek s anorexií. Pak by tu byl také stacionář a jeden nebo dva pokoje pro rodiče, kteří přijedou na návštěvu, aby měli kde přespat.

Pak by bylo fajn, aby nám pojišťovna hradila dny, kdy jsou děti na propustkách. Tím, že v nemocnici fyzicky netráví čas, tak za jejich lůžko dostaneme jen zlomek procenta toho, co bychom dostali, když by tu byly. Zároveň nemůžeme jejich lůžko zaplnit někým jiným.

Lidsky je pro mě moc důležité, abychom děti mohli propouštět domů. Podporuje to návrat do rodiny, protože když zjistíme, že to funguje, tak se děti mohou vrátit dříve.

Ale ekonomicky, když bych k tomu přistupovala čistě racionálně, tak bych zarazila veškeré propustky, protože by se nám to nerentovalo. Lidsky to nemůžu udělat. Je to strašně těžké balancovat. Nehledě na to, jestli se snažíme o nějakou reformu, tak tohle mi přijde čistě protireformní.

Anna Košlerová, Eva Mikulka Šelepová Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Kopírovat do schránky Zavřít