Plazma bude poslední záchrana. Darovat ji bude moct nejspíš jen každý desátý nakažený, vysvětluje lékař
Krevní plazma jako poslední záchrana v boji s koronavirem. V Česku by se v nejbližší době mohla začít používat. „Myslím, že bychom mohli lokálně začít vést databázi dárců a testovat je,” řekl v rozhovoru pro server iROZHLAS.cz Martin Balík, jeden z lékařů, kteří připomínkovali oficiální postup k použití metody. Doktor z pražské Všeobecné fakultní nemocnice se ale obává, že účinné plazmy bude nedostatek.
Minulý týden jste na tiskové konferenci říkal, že budete s dalšími lékaři dávat dohromady postup, jak podávat plazmu. Je hotový?
Lokálně máme postup promyšlený, ale čekáme na impulz z ministerstva zdravotnictví, kde by se tyhle aktivity měly koordinovat. Zatím postup nebyl předložený výborům odborných společností jako je Česká společnost anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny. Nevíme, kdy bude postup předložen. Myslíme, že v nejbližší době. S touhle metodikou je potřeba se pohnout dopředu.
Antimalarika, antivirotika i plazma uzdravených. Jaké léky jsou největší nadějí v boji s koronavirem?
Číst článek
Co budete dělat v případě, že z ministerstva v nejbližší době nezískáte odpověď?
V podstatě jsme z naší nemocnice neposílali žádný materiál, spíš jsme připomínkovali postupy, které byly primárně sepsány transfuziologickou společností. Očekáváme, že se dobereme finální podoby. Myslím ale, že to nebrání tomu, abychom lokálně začali vést databázi dárců a mohli bychom je začít testovat. To asi uděláme. A zjišťovat tak ten titr (hladinu – pozn. red.) protilátek, který bychom potřebovali, aby měl odběr plazmy smysl.
S tím byste mohli začít kdy?
Velmi brzy. V podstatě tady máme kapacity připravené a rutinně se to tady dělá, je tu velká transfuzní stanice. Podobně dobře vybavené pracoviště je na Ústavu hematologie a krevní transfuze. Tyhle dvě instituce spolu těsně spolupracují a sdílíme i kriticky nemocné pacienty, takže kapacita tu je. Jsme schopní dárce testovat a začít odebírat.
Ve středu začala krevní plazmu podávat lidem nakaženým koronavirem Thomayerova nemocnicie v Praze. Zatím ji dostali dva pacienti s těžkým průběhem onemocnění. Na výsledek léčby se čeká.
Kdo se na přípravě postupu podílel?
Lokálně je to docentka Zdenka Gašová z Ústavu hematologie a krevní transfuze a primářka Daniela Dušková z transfuzní stanice Všeobecné fakultní nemocnice. To jsou lidi, kteří rozumí lépe než já odběrům plazmy a tomu, jak se podává.
A vy jste se podílel na čem?
My jako klinikové jsme vypracovali indikační schéma. Zabýváme se tím, komu to budeme dávat a kteří pacienti jsou vhodní. Myslíme, že těch dárců nebude příliš a budeme muset zvažovat, jak velké depo dárcovské plazmy budeme v Česku mít.
‚Protilátky jako berlička’
Proč myslíte, že by dárců mohlo být málo?
Souvisí to i s tím, že se protilátky stávají jakousi mantrou i v ústech politiků. Na podkladě absence protilátek tady dále chtějí utužovat různá restriktivní opatření a podobně. Problém je ale v tom, že koronavirová a virová infekce obecně se v populaci více zvládá buněčnou imunitou. I když infekce indukuje protilátky, tak fungují jako berlička.
Co je krevní plazma?
Naše krev je tvořena ze 42% červenými krvinkami, 1% bílými krvinkami a zbylých 57% je právě krevní plazma. Jedná se tak o nejobjemnější složku krve. Samotná plasma pak obsahuje 90% vody, 8% bílkovin a zbývající 2% jsou minerální látky. V těle každého z nás tak koluje cca 3 - 3,5 litru plazmy, což je asi 5% tělesné hmotnosti.
V plazmě je rozpuštěno asi 120 různorodých bílkovin, jenž nás chrání před infekcemi a zajišťují dobrou srážlivost krve. Pro lidské tělo je tedy nepostradatelná. Kromě toho slouží i jako médium pro přenos cukrů, hormonů, lipidů a metabolických produktů v těle.
Zdroj: www.caraplasma.cz
Řada lidí, kteří vědí, že prodělali koronavirovou infekci, tak nemá protilátky. Nemá je v účinném titru, abychom mohli uvažovat o jejich odběru. Může je mít ve velice nízké až neměřitelné hladině, nebo je nemusí mít vůbec.
Mohou být negativní na koronavirus a může to být ve správném časovém intervalu a přesto ti lidé nebudou vhodní. Uvažuje se i o tom, že v dostatečném množství by těch protilátek mohl mít každý osmý až desátý dárce. A argumentovat tím, že lidé nemají protilátky a musíme se tady dusit restriktivními opatřeními je špatně. Imunitní systém je široká paleta mechanismů, kterými se tělo brání infekci.
Když to řeknu zjednodušeně, u virových a koronavirových infekcí spoléháme na buněčnou imunitu, lymfocyty a paměťové lymfocyty (buňky, které zachovávají imunitní paměť – pozn. red.) a to nejde přenášet z člověka do člověka, jsou to unikátní buňky. Tím byste ho těžce poškodili. Můžeme přenášet protilátky, ale to je pro imunitní systém ta berlička. Jsou důležitou součástí odpovědi, ale ne u každého člověka.
Podle čeho tedy budete dárce vybírat?
Dárce budeme testovat, nebereme hladinu protilátek a když ji nebudou mít, tak jim poděkujeme a popřejeme jim pevné zdraví. Mohou zvážit, že by někdy mohli darovat krevní elementy nebo plazmu na transfuzní stanici. Pro účely koronavirové terapie bude ale jejich plazma nepoužitelná.
Uděláte tedy seznam pacientů, kteří prodělali koronavirus, a podle něj budete chtít testovat?
Přesně.
Pomůže nejtěžším případům
Proč se o téhle metodě začalo uvažovat? Čím by mohla být v boji s koronavirem přínosná?
V tom, že existuje, protože na koronavirus není specifický lék. Máme experimentální léčbu remdesivirem a favipiravirem a podobnými preparáty, na které neexistují validní a kontrolované studie. Ty by mohly být až časem. Je to jedna z možností, jak zachránit vysoce rizikové pacienty, pro které aktuálně nemáme jiné řešení.
Promoření jako úniková cesta z epidemie koronaviru aneb Co ukáže plošné testování?
Číst článek
Můžete laicky popsat, jak plazma v těle nakaženého pomáhá?
Má protilátky, které začnou neutralizovat virus. Má-li pacient virémii (stav, kdy viry vstupují do krevního řečiště hostitelského organismu a krví jsou roznášeny do dalších orgánů - pozn. red.) a má v sobě určité kvantum viru, tak ho protilátky obalí a zabrání jeho průniku do tkáně, další destrukci organismu a napadení cílových buněk. Sníží to virovou nálož a pomůže to umdlévajícímu imunitnímu systému, aby zbylé koronaviry zvládnul.
To zní, jakože to není lék pro každého. Pro jaké pacienty je tedy tahle metoda určená?
Plazmy podle mě nebude moc. Máme vysoce rizikové skupiny pacientů, kteří tímto mohou být léčeni. To nemusí být jen ti, kteří mají ten nejhorší průběh. Budou to i lidé, kteří se z našeho klinického pohledu řítí do toho nejhoršího stavu. Nepochybně to budou lidé s probíhajícím nebo hrozícím orgánovým selháním. To bude na nás, abychom si nadefinovali určité stavy, kdy bude mít smysl tohle podat.
Teď jsme ale v situaci, kdy pacientů s koronavirem po celé Evropě ubývá. K dnešnímu dni (úterý – pozn. red.) je ta situace složitá v některých regionech Španělska a Francie. Zdá se, že třeba Velká Británie má situaci v hlavních centrech docela pod kontrolou. Výskyt koronavirového orgánového selhání dramaticky klesl. Dokonce i v liberálních systémech jako je Švédsko, kde těžká restriktivní opatření nezavedli.
Kdo je docent a lékař Martin Balík?
- působí jako vedoucí lékař z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny VFN a zároveň vyučuje na 1. Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze
- během koronavirové krize proslul jako doktor, který první podával experimentální lék remdesivir pacientovi v Česku
Je otázka, jak s námi bude koronavirus nadále perzistovat (přetrvávat – pozn. red.) a jak si bude vybírat svoje oběti. A plazmu tedy budeme dávat jako záchranný krok, který může pacientům pomoct. Točíme se ale na průzkumech, které jsou dělány na pěti nebo deseti pacientech a jejich interpretace je poněkud zapeklitá.
Vesměs jsou to práce z čínského prostředí a je tam velká kumulace faktorů a léků, které se od toho špatně odečítají a není jisté, jestli plazma byla tím, co pacientům pomohlo. Nacpali do nich všechno, co měli. Zdá se ale, že u více než poloviny lidí se po nasazení plazmy stav zlepšil. Z logiky věci, když tu plazmu dobře ošetříme, tak aby lidem neškodila, tak jim může pomoct. A protože nemáme lék na koronavirus, tak si myslím, že má smysl a chceme s ní začít.
Čím si vysvětlujete, že zejména těch vážných případů koronaviru v Evropě ubývá?
Promořeností evropské populace. Myslím, že tady máme daleko víc lidí, kteří se s koronavirem potkali, než co detekujeme pomocí protilátek. Máme tady lidi, kteří jsou nepochybně vůči koronaviru imunní, například mohou být v nerizikové populaci. To se obtížně dokladuje, ale jinak to interpretovat nejde.
‚Plazma není beztrestná’
Pojí se tedy s léčbou pomocí plazmy i nějaká rizika?
Veliká. Přesně to musíme promyslet. Plazma není úplně beztrestná. Obsahuje řadu srážecích faktorů, dostáváte do těla cizí bílkovinu a podporujete tím srážení, takže můžete pacientům přitížit. Může se na ni projevit i imunitní reakce. Pokud se podaří inaktivovat určité patogeny, které v plazmě mohou být přenášeny od dárce, tak je to pořád riziková procedura. Musíme mít nastavené mantinely a doporučení.
‚Jen pro nejvážnější případy.’ Do pražské Všeobecné fakultní nemocnice míří remdesivir pro 10 pacientů
Číst článek
Konkrétně se tedy pacientovi může stát co?
Dám mu skupinovou plazmu podle krevní skupiny, jakou pacient má, a pak u něj i přesto může vypuknout alergická reakce. Dostává srážecí faktory a plazma může posílit jeho tendenci srážet krev a mohou se začít vytvářet sraženiny.
Ve světě se uvažuje i o tom, že by se plazma dala využít jako prevence například pro zdravotníky. Jak se k tomu stavíte?
To je nesmysl. Z medicínského hlediska bych byl ostře proti tomu, zvlášť v případě koronavirové infekce. Nejde to takhle dělat. Neodpovídá to všemu, co o plazmě víme a jak ji běžně používáme.
A jak ji běžně využíváte? Můžete připomenout, co se pomocí ní dá léčit?
Podáváme ji jako substituci srážecích faktorů a je určitým způsobem schopná imunomodulace (zvyšovat aktivitu či spouštět jisté složky imunitního systému - pozn. red.). Patří to k léčbě chodů srážení. Používá se i v případě autoimunitních onemocnění.
Vidíte budoucnost i v dalších lécích, o kterých se v současnosti uvažuje v boji s koronavirem?
Určitě. Remdesivir je asi nejperspektivnější z těch léků. Uvidíme, co udělá favipiravir a taky jestli má smysl vůbec podávat antimalarika Plaquenil, je to možné. Taky se budeme snažit rozklíčovat, jak podpořit pacientovi imunitu. S tím se zatím moc nepracuje. A plazma bude taková poslední záchrana pro pacienty, kteří se řítí, kam nechceme.
