Terapeutka o zloději pěti housek: Má duální diagnózu. Nechápu, proč soud nenařídil ochrannou ústavní léčbu

V polovině července poslal soud na rok a půl do vězení recidivistu Lukáše Kalinu. Za krádež pěti housek. Přitížilo mu, že si před tím koupil víno. Terapeutka Johana Růžková v rozhovoru vysvětluje, že závislost na alkoholu se pojí ze schizofrenií. „Není pro mě srozumitelné, proč soud nenařídil ochrannou ústavní léčbu,“ říká odbornice na takzvanou duální diagnózu, která se o Kalinův případ zajímá a je v kontaktu s jeho advokátkou.

Rozhovor Praha Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Zavřít

Terapeutka Johana Růžková | Zdroj: Soukromý archiv Johany Růžkové

Minulý týden Krajský soud v Brně poslal do vězení na rok a půl Lukáše Kalinu, který během nouzového stavu ukradl pět housek. I když soud přiznal, že muž má schizofrenii a „nadměrně užívá alkohol“, nenakázal ochrannou léčbu. Zároveň soudkyně Markéta Jirsová trest vysvětluje i tím, že muž raději utratil peníze za víno než za jídlo. Zohlednil podle vás soud dostatečně diagnózu odsouzeného?
Nedokážu říct, jestli to soud rozhodl nebo zohlednil správně, protože nevím, jaké má možnosti. Když ale v rozsudku stojí, že utratil peníze za alkohol místo za jídlo, tak to dělá hodně lidí. Zpravidla proto, že mají diagnózu závislosti. Tento pán má takzvanou duální diagnózu, což vlastně není terminus technicus podle mezinárodní klasifikace nemocí, ale je to souběh závažného duševního onemocnění a závislosti.

Johana Růžková

Terapeutka, která se dlouhodobě zabývá pacienty s duální diagnózou. Pracuje v neziskové organizaci Bona, která je částečně zřízena Psychiatrickou nemocnicí v Bohnicích. Zároveň zakládá pracovní skupinu v rámci Asociace nevládních organizací, která bude koordinovat a síťovat péči o lidi s duální diagnózou.

Jestli soud rozhodl správně, nedokážu říct, ale to, že jeho diagnóza a psychosociální zázemí je málo zohledněno, to si myslím i z toho mála, co vím.

Už jste zmínila to, že Lukáš Kalina má nejspíš takzvanou duální diagnózu, na kterou se specializujete. Dá se laicky vysvětlit, co to znamená?
Je to souběh duševního onemocnění z okruhu SMI (serious mental illness neboli vážné duševní onemocnění – pozn. red.), nejčastěji je to schizofrenie nebo bipolární porucha, a závislosti v různé fázi. To může být alkohol, drogy, gambling… Tím, že se nemoci prolínají, tak může mít člověk část diagnózy v ústupu a část na vzestupu, ale výrazně se ovlivňují navzájem. Typickým případem je člověk se schizofrenií, který se zkouší medikovat tím, že pije alkohol nebo užívá drogy, protože to minimálně na začátku tlumí příznaky duševního onemocnění. Později to spíš brání jeho léčbě.

Další typickým příkladem je i to, že THC v marihuaně může být spouštěcím faktorem schizofrenie. Někteří lidé si duální diagnózu „uženou“ nadměrným kouřením marihuany a jsou to lidé, kteří mají predispozice ke schizofrenii, ale neprojevila by se, kdyby „trávu“ neužívali.

Proč si takový člověk raději koupí víno než jídlo?
Je tam mnoho aspektů a u každého to může být něco jiného. Ale v principu je jedním z diagnostických kritérií neodolatelná touha po látce a to, že přijímání té látky dostává přednost před všemi ostatními aspekty života. Užívání se dostává na první místo. Když je člověk závislý a má abstinenční příznaky, tak pije, protože musí.

Tenhle případ mi ale přijde důležitý také v tom, že když se závislost skloubí s duševní nemocí z okruhu závažných duševních onemocnění, tak se radikálně snižují volní schopnosti člověka a rozhodovací kompetence.

A pojí se s tím i praktický náhled, o kterém netvrdím, že je pravda, ale nahlížím na to z lidského hlediska – když člověk žije na ulici a žebrá před nádražím, tak mu nezbývá moc radostí ze života nebo věcí, od kterých by se odpíchl, a láhev je vždycky po ruce. Často takový argument slyším od svých klientů.

Vězení? ‚Většinu dorazí‘

Co může podle vašich zkušeností pro lidi jako on znamenat pobyt ve vězení?
Vězení je podle mě největší zlo, ale existuje malé procento lidí, pro které to může být restart. Jsou totiž „v klidu“, i když záleží na typu věznice. U člověka se schizofrenií si nedokážu představit, že by mohl být ve věznici, kde je větší množství lidí společně. Tam se stoprocentně stane totálním outsiderem a obětí šikany. Malému množství lidí to pomůže, větší množství lidí to dorazí.

‚Upřednostnil víno před obstaráním stravy.‘ Proč soud potrestal zloděje pěti housek rokem a půl ve vězení?

Číst článek

Je to velmi tvrdé prostředí. A lidé s duševním onemocněním jsou v 90 procentech případů všude na okraji. I na té ulici nebo v toxické komunitě uživatelů drog jsou to ti na okraji. Zpravidla je lidí okrádají, zneužívají a oni těžko využívají služeb.

Takový člověk má už tak komplikovanou cestu do společnosti a k resocializaci a se záznamem v trestním rejstříku a po výkonu trestu má šanci minimální.

Existuje pár společností, které pomáhají bývalým vězňům s resocializací, ale je jich málo. Mám praxi z adiktologické práce s lidmi po výkonu trestu a vím, jak je to strašně těžké se vrátit. Pro tohoto pána to bude těžké z principu, protože má dvě diagnózy a s tím záznamem v trestním rejstříku to bude v podstatě nemožné.

Říkáte, že většinu lidí to dorazí. Co to znamená?
Výkon trestu je stigma, takže pro lidi je potom náročnější najít zaměstnání. Ale je to i traumatizující zkušenost a pro lidi s křehkou psychikou, jako jsou ti s psychotickým onemocněním, to může být hrozná zkušenost. Je pro ně traumatizující, že se musí přestěhovat z bytu do bytu. Potřebují svět vysvětlovat pomaleji, laskavě, přístupnější cestou.

Když je člověk v akutní, tedy té nejhorší fázi psychózy, tak není schopen vnímat reálný svět. Je ve vnitřním světě nebo směsi věcí, které přijímá z venku, ale nedávají mu smysl. Pak je na ulici hned znovu. Uvědomit si, že by měl někam zajít a požádat si o pomoc, je pro něj v takovém rozpoložení nemožné. Někdy to vnímám, jako když má člověk pekelnou migrénu. Není schopen se rozmyslet o tom, co má smysl.

Malému procentu lidí to ale podle vás může pomoct – čím to je? Nemají přístup k návykovým látkám?
Mají. Od klientů vím, že se ve vězení hodně berou drogy. A s nadsázkou – kdo je nebral, začne je brát tam. Alkohol je vidět, ale drogy jsou v malém množství. Ve vězení se zneužívají všechny klasické návykové látky a také léky.

Terapeutická komunita

Pobyt v komunitě nabízí klientovi integrovanou zdravotní, sociální a výchovnou péči. Součástí bývají nejrůznější individuální i skupinové psychoterapie, pracovní terapie, sportovní programy, zájmové činnosti a edukace.

Obecným cílem léčby v komunitě je změna dosavadního rizikového jednání klienta na zdravotně i sociálně akceptovatelný a pro něj subjektivně spokojený životní styl. Vyšším cílem je pak plná abstinence klientů od návykových látek, jejich osobnostní růst a plná sociální rehabilitace. Abstinencí rozumíme nepřijímání jakýchkoli látek ovlivňujících vědomí. Za sociální rehabilitaci považujeme návrat klienta do jeho přirozeného sociálního prostředí, získání schopnosti vytvářet a udržet kvalitní vztahy a plné profesionální uplatnění klienta po léčbě.

Zdroj: http://www.magdalena-ops.eu/

Jsou věznice, které zavádí komunitní režim a mají komplexní školení pro zaměstnance, jak takovým způsobem pracovat. A vězni pak mohou zažádat o přeložení do programu, což je jiné oddělení izolované od zbytku věznice. Má to terapeutický ráz a podle mě to funguje skvěle. Může jim to pomoct.

Potíž je, když má někdo delší výkon trestu a požádá si o přeřazení do tohoto oddělení. Možná mu ho během půl roku schválí, ale program je třeba jen na rok a on si pak musí ještě část trestu odsedět. Když se dostane k abstinenci a dojde k sebepoznání, tak se stejně zase dostane zpátky na normální oddělení. Bylo by dobré, kdyby systém počítal s tím, že je do programu zařadí rok před propuštěním. Zatím to tak úplně není.

‚Jiné vnímání‘

Z vyprávění Lukáše Kaliny, které uveřejnil časopis Respekt, vyplývá, že měl problémy s rodinou. Nevídá se s nimi. Nejdelší práce byla rok v řeznictví. Známí ho obírali o invalidní důchod, který pobírá. Zároveň je z něj v podstatě bezdomovec. Jsou tohle projevy duální diagnózy, kterou se zabýváte?
Určitě. A sedělo by to, i kdyby neměl duální diagnózu a měl „jen“ schizofrenii. U nás téměř chybí práce s rodinou duševně nemocných a jejich podpora. A dál potíže se studii, prací a cesta k bezdomovectví – to je takový typický příběh většiny mých klientů. Většina má dokončeno základní vzdělání. Někteří střední, protože se jim nemoc projevila až později, ale jinak je to typické schéma.

Dá se pro lidi, kteří se schizofreniky nikdy nesetkali, vysvětlit, proč takto nemocní nejsou schopni dokončit školu nebo si udržet práci?
Vnímání lidí s psychózou je jiné. Jakým způsobem, se i já učím každý den. V rané fázi psychotického onemocnění se u lidí neprojevují třeba hlasy v hlavě. Většinou se první příznaky objeví už v pubertě. Člověk se emočně odtrhne ze vztahovosti. Hodně lidí říká, že jim svět připadá nesrozumitelný. Často slyším od rodin svých klientů, že se jim začali ztrácet.

Chvíli to může vypadat jako projevy puberty, ale když přestane vycházet z místnosti a nemá žádné kamarády, protože vztahy jsou pro něj složité a je pro něj těžké komunikovat s rodiči, tak je čas zbystřit.

Často se stane, že má rodina pocit, že je jen nevychovaný, a pošle ho na zkušenou do světa. Ale ten člověk si nemůže najít byt a práci a tohle ho dorazí. Ztratí základní jistotu, že má kde žít a co jíst, a psychóza se mu rozjede do plných obrátek.

Lukáš Kalina má kvůli nemoci i přiznaný invalidní důchod 14 tisíc korun. Půlka jde na pokrytí jeho dluhů a o druhou ho velmi často okradli jeho známí. Může za to jeho nemoc?
Ano, souvisí to s tím, jak je pro ně komplikované vnímat mezilidské vztahy a co se v nich odehrává. Ne že by neměli vztahy a emoce, rozhodně to tak není, ale jsou na jiné úrovni. Je pro ně těžko srozumitelné, co se odehrává.

Pokud má přiznaný invalidní důchod, tak mi ale přijde zvláštní, že se nikdo nepozastavil nad tím rozsudkem. Problém ale je v tom, že není omezený na svéprávnosti. A to je přesně to, co by mohla udělat rodina už před lety, pokud by věděla, jak to chodí, a možná by neměl dluhy. Ty jsou taky typické. Omezení svéprávnosti bývá účinným prostředkem, který se může časem zrušit.

Z jeho vyjádření také vyplývá, že nebyl schopen plánovat. Nejdříve si totiž koupil víno a až potom si uvědomil, že nemá na jídlo. Je i tohle znakem duální diagnózy, nebo je to v povaze?
Nechci to zobecňovat na diagnózu, někdo to umí a někdo ne. Je to osobnostními rysy, výchovou… Uměla byste to, kdyby vás to nenaučili vaši rodiče? Když s nimi nežijete od sedmnácti a i předtím ten vztah skřípal, tak možná nemáte základní kompetence. Nemusí se to pojit jen s duální diagnózou.

Přesto Lukáš Kalina je i recidivista. Za krádež dostal o několik měsíců dřív podmínku. Uvědomuje se takový člověk, že je to výstraha a že by příště mohl za podobné chování skončit ve vězení?
Nevím, jak je to u pana Kaliny. Je ale možné, že pro nějaký typ lidí to není srozumitelné. Pro mě zase není srozumitelné, proč soud nenařídil ochrannou ústavní léčbu. Tam by dostal to, co potřebuje a co by mohlo změnit jeho chování. U mnoha lidí je to funkční nástroj, se kterým se dá pracovat ve prospěch jeho resocializace.

Léčba vs. perzekuce

Jak bude probíhat léčba podobného člověka v rámci věznice, a naopak v rámci ochranné léčby?
Záleží na tom, do jaké věznice se dostane. Předpokládám, že je tam psychiatr, kterého uvidí jednou za měsíc, a předepíše mu léky. A možná psycholog, se kterým se potká jednou za čtrnáct dní a popovídá si s ním.

Ochranná léčba se ale vykonává v psychiatrické nemocnici, kde je ten člověk na specializovaném oddělení se zdravotnickým personálem a terapeutickým programem. První je léčba, to druhé perzekuce. Podle mě je vždycky lepší léčba, protože vede ke změně. Kdežto perzekuce zpravidla vede k zatvrzení a traumatizaci.

25 let psychiatrické péče v datech: spotřeba antidepresiv roste, od léčeben směřujeme k ambulancím

Číst článek

S čím se v Česku setkáváme častěji?
Lidí s ochrannou léčbou je hodně. Mám pocit, že se perzekuce zase tolik neděje.

Je z vašeho pohledu ochranná léčba úspěšná?
Ano, zpravidla to funguje tak, že pokud je prohřešek malý, tak člověk dostane ambulantní ochrannou léčbu. Když se v rámci ní znovu „proviní“, tak se to změní na ústavní. Tam je nějakou dobu a po rozhodnutí psychiatra se zase může vrátit k té ambulantní. Dává se mu tak šance zkusit to venku s drobným dozorem.

Lukáš Kalina se také zmínil, že až opustí vězení, tak by si chtěl pořídit garsonku a najít si partnerku. Je to reálné? Co by mu mohlo pomoct k resocializaci?
Myslím, že by mu pomohlo, kdyby se dostal do jednoho z inovativních projektů housing first, který zohledňuje i lidi se závažnou duševní diagnózou. Zjednodušeně by tak zcela bez podmínek dostal sociální byt. V tomhle režimu musí člověk platit nájem, což by mohl s invalidním důchodem zvládnout, musí se chovat spořádaně vzhledem k sousedským vztahům a musí spolupracovat se sociální službou, která mu poskytuje podporu.

Ukazuje se, že takový model je asi nejvíc funkční pro lidi, kteří jsou zaléčení nebo je jedna z diagnóz v akutní fázi. Když mají jistotu bydlení a stálou podporu sociálního pracovníka, tak se to ukazuje jako nejlepší strategie k „normálnímu“ životu.

Pokud se člověku, jako je Lukáš Kalina, nepodaří se do takového projektu zapojit, co to pro něj znamená? Je pravděpodobné, že se vrátí k životu, jaký vedl, než se do věznice dostal?
Doufám, že pan Kalina díky tomu, jak se o něj zajímají média, nezůstane ve vzduchoprázdnu.

A obecně?
Vzduchoprázdno je něco, co na většinu lidí z duální diagnózou čeká. Nápomocné v tom je, když se dostanou do kontaktu se sofistikovanou terénní službou. Pomáhá mu pak jeden pracovník, který ho „protáhne“ až k lepším zítřkům. Může to trvat rok, dva, deset nebo měsíc.

Je reálné, aby se z toho koloběhu dostal sám?
Možná kdyby měl štěstí na věznici a spolupracoval tam s adiktologem nebo sociálním pracovníkem, kteří by mu pomohli se stabilizací. Pak ho rovnou navážou na někoho, kdo ho podpoří i venku. Pokud se ale na zaléčení obou diagnóz nebude pracovat, tak na tom za rok a půl bude pravděpodobně stejně jako teď.

Desítky tisíc lidí se souběhem nemocí

Pojem duální diagnóza u nás není příliš známý. Dá se říct, jak velká část lidí s vážnými duševními onemocněními má tenhle souběh?
Jsou na to zahraniční studie, ale mají široký rozptyl. Je asi 40 až 60 procent lidí, kteří mají nemoc z okruhu SMI i závislost. Myslím, že jich je víc, než si náš zdravotnický systém připouští. Často se u nás léčí duševní nemoci a zanedbává se přitom léčba závislosti nebo se popírá.

Schizofrenik nemusí mít dlouho příznaky, pak přijde první pobyt na psychiatrii, říká exšéf Bohnic

Číst článek

Jak tedy ta léčba probíhá? Léčí se každá zvlášť?
Dlouhou dobu se u nás klienti s duální diagnózou léčili takzvaným návazným způsobem, kdy je člověk v permanentním kruhu léčby duševní nemoci a závislosti. V něm mohou být i desítky let a obnáší to desítky hospitalizací a roky v různých léčebnách. Když se neléčí závislost a dál užívají ty látky, tak schizofrenie neustoupí, léky nezabírají. Když se naopak klient se závislostí dostane do klasické adiktologické léčby, tak z ní zpravidla vypadne. Takové služby stojí na zátěži a konfrontaci a to lidem se schizofrenií nedělá dobře.

U nás teď proráží paralelní model, kdy člověk zároveň léčí dvě věci a každou v jiné instituci. Je to komplikované, ale když je tam osoba takzvaného casemanagera nebo blízkého člověka, který hlídá, že to funguje, tak je to relativně nejmenší zlo.

Vrchol pyramidy je integrovaná léčba, kterou u nás poskytuje pět nebo šest institucí. To je jen pro stovky lidí ročně. To nestačí, kapacita je podhodnocená.

Co tedy integrovaná léčba znamená?
Je to léčebný postup, který počítá s oběma diagnózami a v rámci psychoterapeutických, nácvikových prostředků, sociální práce a psychiatrické péče v jedné instituci a pomáhá mu zvládnout obojí. Je to ale drahé, protože to vyžaduje sofistikovaný, multidisciplinární tým. A navíc metodika ze zahraničí sem teprve proniká a zabývá se tím jen pár lidí. Na ta místa se čeká půl roku nebo rok a mezitím se mohou nemocní několikrát propadnout v případě obou nemocí.

Říkáte, že léčba takového pacienta je velmi drahá – dá se to pro představu vyčíslit?
Netuším, ale vychází to z toho, že součástí týmu musí být bezpodmínečně psychiatr, což je samo o sobě nákladné, a další zdravotničtí experti.

Podle vás je to léčba pro stovky lidí. Kolik by ji ale v Česku potřebovalo?
Jsou jich desítky tisíc. Podívejte, kolik lidí má schizofrenii, a udělejte z toho půlku. Další ze zahraničních výzkumů ale například uvádí, že až 70 procent lidí, kteří žijí na ulici, což je i případ pana Kaliny, tak mají diagnózu – duální. Používá se pro to termín triple trouble. Znamená to, že lidé mají závažnou nemoc, závislost a jsou na ulici. Jen v Praze je zhruba pět tisíc lidí bez domova a dvě třetiny z nich jsou pravděpodobně lidé z duální diagnózou.

Je tedy duální diagnóza velkým předpokladem pro to, aby se z člověka stal bezdomovec?
Rozhodně. Vidím to v našem režimu chráněného bydlení. Lidé strašně často z důvodů, o kterých jsem mluvila, vypadnou z léčby. Často ale ani jedna z těch diagnóz nevznikne ad hoc, ti lidé mají komplikované rodinné zázemí, nemají se kam vrátit.

I proto mi případ pana Kaliny přijde tak důležitý. Nechci ho nijak morálně hodnotit, neznám ho a navíc to není moje práce, ale je to takový typický reprezentant toho, jak málo máme vhodných služeb a forem pomoci pro tento typ lidí.

Je snadné napsat, že je to alkoholik, který žije na ulici a mimochodem má schizofrenii, ale takhle jednoduché to není.

Dominika Kubištová Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Zavřít

Nejčtenější

Nejnovější články

Aktuální témata

Doporučujeme