ÚS: Pojišťovny by neměly penalizovat překročení limitu na léky
Pojišťovny by neměly lékaře pokutovat za překročení limitů na předepisování léků. Vyplývá to z nálezu ústavního soudu. Podle názoru ústavních soudců musí pojišťovna uhradit i náklady nad rámec smlouvy. Lékaři to ale musejí řádně odůvodnit a doložit.
Soudci se zabývali sporem doktorky Marty Böhmové a Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra. Lékařka z Prahy žádá vrácení pěti tisíc korun, které musela za překročení limitu v roce 2004 zaplatit pojišťovně. Městský soud její žalobu zamítnul, ústavní soudci se ale postavili na její stranu a rozsudek zrušili.
Vliv na to měl podle ústavního soudce Vojena Güttlera i rozsudek Nejvyššího soudu v podobné věci. „Ústavní soud považoval za velmi významné, že v březnu nebo dubnu vydal Nejvyšší soud ČR průlomový rozsudek, kde v podstatě řekl, že pokud se jedná o náklady, které byly nezbytné, pak je třeba je uhradit. A to i tehdy, jestliže byl takzvaný finanční limit vyčerpán,“ přiblížil.
Hosty Stalo se dnes byli Ondřej Dostál z Platformy zdravotních pojištěnců a šéf svazu zdravotních pojišťoven a ředitel Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra Jaromír Gajdáček.
Verdikt je podle něj obecně platný a podobně se tak můžou bránit i další poškození lékaři. „Vždy v konkrétním případě by měli prokazovat, že šlo o náklady, které byly naléhavé, nezbytné a nutné,“ uvedl.
„Z tohoto hlediska lez doporučit lékařům a zdravotnickým zařízením, aby pečlivě svoji dokumentaci vedli tak, aby se nedostali do důkazní nouze a aby mohli prokázat, že v daném konkrétním případě a v období šlo o náklady, které opravdu byly naléhavé, nezbytné, nutné,“ dodal.
Případ lékařky Marty Böhmové se teď vrací k Městskému soudu v Praze. Ten bude řešit, jestli lékařka skutečně poskytovala nezbytnou a neodkladnou péči.
Verdikt ústavního soudu uvítal Ondřej Dostál z Platformy zdravotních pojištěnců. Co se týče konkrétního případu doktorky Böhmové, podle něj se ale tento problém do značné míry už vyřešil.
„Nebo přestal být tak závažný. Vzhledem k právnímu vývoji a současným nastavením úhradových vyhlášek a smluv. Kdy existuje možnost u ambulantních specialistů namítnout, že péče byla potřebná a takzvaně se vyvinit z regulací,“ uvedl ve Stalo se dnes.
Zdroj konfliktu zájmu by měla odstranit úhradová vyhláška
Podle něj ale existují kromě tohoto případu i jiné oblasti, které dopadají jak na ambulantní specialisty, tak i třeba na nemocniční lékaře, kdy je pro ně poskytování kvalitní péče ekonomicky ke škodě.
„Setkáváme se například se stížnostmi pacientů, že pokud potřebují konkrétní lék a potřebují takzvaný zákaz záměny, tak ne vždy jim lékař tento zákaz záměny napíše, neboť mu to jde do regulací a on je ekonomicky motivován, aby pacientovi takový lék nepředepsal,“ uvedl.
Dodal, že tuto záležitost kritizoval i ústavní soud, když se posuzovala velká zdravotnická reforma z roku 2007. Řešení problému musí být podle Dostála systémové.
„Přiznat si, že není možné, aby lékař musel ekonomicky uvažovat nad tím, zda pacientovi něco neupřít, aby zachoval svoji ordinaci v černých číslech. Naopak měl by být odstraňován zdroj konfliktu zájmu na straně lékaře mezi tím, zda pacientovi poskytne kvalitní péči, nebo zda vydělá. To je věcí zejména připravované úhradové vyhlášky již pro příští rok,“ dodal.
Každý lékař, který překročí limit, má právo s pojišťovnou komunikovat
Šéf svazu zdravotních pojišťoven a současně ředitel zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra Jaromír Gajdáček v souvislosti s případem doktorky Böhmové zdůraznil, že se jedná o ojedinělý individuální případ, navíc z roku 2004.
„My jsme tenkrát zpochybňovali paní doktorce asi 80.000 korun a z toho jsme po určitém dialogu 75 tisíc uznali a penalizovali jsme ji pouze pěti tisíci. Pokud se tyto konzultace provádějí, tak nevidím zásadní problém v tom, pokud pojišťovna s jednotlivými lékaři komunikuje. Každý lékař, který překročí limit, má právo s pojišťovnou komunikovat,“ uvedl.
Podle něj zdravotní pojišťovna bezpečně pozná, zda v případě, kdy lékař překročí limitní hranici, jde nebo nejde o nezbytnou péči.
„Naši lékaři se tím skutečně pečlivě zabývají několik měsíců. Toto opatření je nezbytné, aby byl systém udržitelný v rovnováze a také, aby se zamezilo některým lékařům, aby nepodlehly nátlaku farmaceutických firem,“ uvedl šéf svazu zdravotních pojišťoven Jaromír Gajdáček.
Dodal, že pojišťovny uplatňují srážky třeba v segmentu ambulantních specialistů zhruba v 10 procentech toho, co se v prvopočátku spočítá.
