Negativní PCR po pozitivním antigenu? ‚Pokud cítíte příznaky, tak máte covid,‘ říká mikrobiolog
Příznaky covidu, pozitivní antigenní test, PCR test ale později negativní. Takové zkušenosti popisují někteří lidé na sociálních sítích. PCR je přitom doporučován jako potvrzující test. Jak je to tedy možné? Co všechno může ovlivnit výsledek testu? A je varianta omikron v něčem specifická? V rozhovoru pro server iROZHLAS.cz odpovídal Pavel Dřevínek, šéf skupiny laboratorní diagnostiky covidu-19 v Národním institutu pro zvládání pandemie.
Když srovnáme antigenní testy ze slin, antigenní testy z nosu, PCR testy ze slin, PCR testy z nosu a nosohltanu. Dá se říci, který z nich je podle vás nejpřesnější?
Ano. Zlatým standardem zůstává výtěr z nosohltanu, a to oběma nosními vstupy, kombinovaný s výtěrem z krční oblasti. To je to nejlepší, co může být k dispozici. Na tuto kombinaci se v rámci masivního provádění diagnostiky covidu poměrně pozapomnělo. Zůstává pravdou, že výtěr z krku zvyšuje citlivost celého vyšetření, i když není to tak, že pokud chybí, tak je celé vyšetření špatně.
Poměrně srovnatelné s výtěrem z nosohltanu je PCR ze slin nebo z kloktání ze zadní části úst. Co se týče srovnání citlivostí PCR z nosohltanu a PCR z nosu, tak zahraniční studie prokázaly, a dokonce i my sami jsme si odzkoušeli, že PCR z nosu je na tom s citlivostí hůře.
Kdo je Pavel Dřevínek?
Prof. MUDr. Pavel Dřevínek, Ph.D. je přednostou Ústavu lékařské mikrobiologie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole. Tři roky vede také Společnost pro lékařskou mikrobiologii. Zároveň stojí také v čele skupiny laboratorní diagnostiky covidu-19 v Národním institutu pro zvládání pandemie, který radí ministerstvu zdravotnictví. V centru jeho profesního zájmu je diagnostika infekčních onemocnění a respirační infekce u pacientů s cystickou fibrózou. Je autorem či spoluautorem více než 100 vědeckých publikací v mezinárodních časopisech.
A srovnání antigenních testů?
S antigenem z nosohltanu je srovnatelný antigen, který je vyšetřován z nosu, tedy z přední části, kdy se nevstupuje štětičkou až dozadu do oblasti nosohltanu. Nabízí se to, pokud si chce člověk vyšetření provést sám a chce mít výsledek rychle k dispozici. Není možné sám sobě vytřít nosohltan, to by bylo nebezpečné.
Sliny v případě antigenu byly v minulosti vždy problematické. V původních studiích – schválně opomenu nejnovější informace ohledně omikronu – vždy vycházel antigen ze slin jako poměrně málo citlivá metoda.
PCR je sice nejcitlivější metodou, je ale otázkou, jestli potřebujeme používat nejcitlivější metodu ve sto procentech situací. Odpověď zní, že to nepotřebujeme. Například preventivní opakované testování v populaci není nutné provádět nejcitlivější metodou. Pokud se například antigen provádí dvakrát týdně, tak nakonec ve výsledku dosáhnete téhož, jako byste preventivní testování prováděla velmi citlivou metodou PCR jedenkrát týdně.
Už jste to naznačil. Je omikron v tomto nějak specifický?
U omikronu jsou ve studiích popisovány případy, že je trochu paradoxně v úvodu nákazy citlivější antigenní vyšetření ze slin než antigenní vyšetření z nosu. Zdá se, že v dutině ústní je omikron zachytitelnější dříve. U těch předchozích variant to tak nebývalo.
Jde o zprávy ze studií, které ještě neprošly standardním recenzím řízením a které jsou provedené na poměrně malých číslech, ale mluví se o tom, že nos možná není vždy citlivější než sliny, že omikron je možná z nějakého důvodu na počátku ve vyšší kvantitě ve slinách. Ale pokud už má člověk symptomy, tak se rozdíly v citlivostech vyrovnávají, takže nos je na tom stejně jako dutina ústní.
Pozitivní antigen, negativní PCR
Může se stát, že antigenní test vyjde pozitivní, ale PCR následně negativní?
Ano. V praxi je vše možné, a tak znám i od svých kolegů situace, že jim vyjde antigenní test pozitivní, mají příznaky onemocnění, ale PCR jim vyjde negativní. PCR je sice nejcitlivější metoda, ale jen pokud jsou splněna základní pravidla vyšetření, jako například právě odběr správného materiálu.
Potom je potřeba si uvědomit, že když nejsou vyšetření provedena ve stejný okamžik, tak se může dynamika virové nálože změnit natolik, že najednou pohasne pozitivita v PCR. Je to o načasování odběrů.
V dnešní době, kdy jsou zahlcena odběrová místa, tak když půjdete na PCR s dvoudenním nebo třídenním zpožděním, tak se může snadno stát, že PCR nepotvrdí antigenní výsledek. V případech, kdy má pacient příznaky a vyjde mu pozitivní antigen, tak takový výsledek nezpochybňujeme, tedy že by šlo o falešnou pozitivitu.
Co s tím, pokud chce mít člověk jistotu? Izolovat se a zkusit test později?
Myslím, že už pak nemá smysl pokoušet se o další PCR. Pokud dotyčnému vyšel antigen pozitivní a má příznaky, tak by to měl vyhodnotit tak, že je covid pozitivní.
Pokud tedy rodiče volí u svých dětí PCR testy ze slin, tak to není špatně?
Není. Není to materiál, který by výrazně zhoršoval záchytnost onemocnění. V porovnání s výtěrem z nosohltanu jsou u slin popisovány určité rozdíly v citlivosti, ale pohybují se v rámci tolerance. Důležitým aspektem je to, že pro děti je takový odběr méně nepříjemný, vyšetření je tedy pro ně velmi vhodnou alternativou.
Jaké jsou faktory, které mohou výsledek testu ovlivnit?
Do hry vstupuje hodně faktorů. První věcí je metoda – jestli PCR nebo antigen. Druhým faktorem je způsob získání materiálu – jestli nosohltan, nos nebo sliny. A třetí je technika odběru. I ten výtěr z nosohltanu provádějí různí pracovníci různě razantním způsobem. Z toho všeho pak vyplývá různá míra záchytnosti a validity vyšetření.
Samozřejmě důležité je také to načasování odběru, které se poměrně hodně diskutuje, tedy kdy je ta nejvhodnější doba k vyšetření. V okamžiku nástupu příznaků má pacient v sobě nejvyšší virovou nálož, tím pádem existuje i nejvyšší pravděpodobnost, že se virus zachytí. Na začátku symptomatické fáze nemoci je virus nejaktivnější a nejvíce se množí, takže jsou i nejlepší podmínky pro jeho odhalení.
Z toho vyplývá, že když budeme testovat někoho, kdo příznaky nemá, tak nejspíše bude mít v sobě viru méně. Pokud je to někdo asymptomatický nebo se ještě nachází před symptomatickou fází onemocnění, tak u něj bude nálož nižší. Tudíž se snižuje pravděpodobnost, že virus zachytíme, zvláště pak méně citlivými technikami.
Jsou také různé typy štětiček. To jsme řešili hlavně v úvodu pandemie, když najednou došly ty umělohmotné, a pak se nahrazovaly vším možným, třeba vatovými štětičkami. Je známo, že vata snižuje citlivost PCR vyšetření. Je to detailní poznámka stranou, ale také to hraje roli. Závisí i na tom, jestli výtěrový tamponek strčíte do tekutiny nebo ho necháte nasucho. Je známo, že i toto ovlivňuje citlivost daného vyšetření. Ale to už jsou spíše technikálie celého procesu.
Test je tedy spolehlivější v momentě, kdy mám příznaky.
Pokud má někdo velmi mírné příznaky a nepatří mezi rizikovou skupinu, tak si může udělat vyšetření pomocí antigenu z nosu. Je ale vhodné ho zkoušet právě až v té symptomatické fázi, když má příznaky.
Jak léčit omikron? Chce to paracetamol, čaj a postel, doporučuje lékař
Číst článek
Nicméně je důležité připomenout, že i když antigen vyjde negativně, automaticky to neznamená vyloučení infekce covidu. Test je možné zopakovat s časovým odstupem 12 hodin nebo jednoho dne.
Známe to z praxe, že antigen vyjde jednou negativní, podruhé pozitivní. Je to jen odrazem množství virových částic ve vyšetřovaném materiálu, které se významně zvyšují v úvodu symptomatické fáze nemoci. Na počátku ještě nemusí být to množství dostatečné, ale za několik málo hodin mohou nastoupat do dostatečných kvantit.
Nová pravidla
Od pondělí se lidé po pozitivním PCR testu na covid-19 nebudou muset 30 dní testovat v zaměstnání či škole nebo jít do karantény po rizikovém kontaktu s nakaženým. Vláda ve středu večer upravila mimořádná opatření pro testování poté, co se objevovaly případy, kdy po skončení pětidenní izolace vycházel lidem znovu pozitivně antigenní samotest. Dosud tak museli znovu do pětidenní karantény. Změna platí ode dneška, dotkne se i lidí, kteří měli pozitivní test před tímto datem.
Nyní platí, že izolace po pěti dnech končí, pokud člověk nemá příznaky. Může tak opět chodit mezi lidi, do obchodů nebo restaurací. Je ale možné, že i po těch pěti dnech mu vyjde třeba v práci pozitivní antigen? Tedy že pokud by zůstal na home office, může klidně do restaurace, ale test v práci by mu vyšel pozitivní, a musel by pak znovu na pět dní do izolace?
Stát se to může. Bylo záměrem nových opatření, aby pravidelné testování zachytilo člověka, který se vrací do práce.
Je možné, že se člověk vrátí z izolace do práce a může mít znovu pozitivní antigen jako dozvuk části nemoci, po kterou je jedinec infekční. Nedokážu ale odhadnout, jak často se tato opakovaná pozitivita děje.
Právě proto je podstatný ten důraz na nošení ochranných pomůcek – respirátoru – i po ukončení karantény nebo izolace. Člověk by měl mít nasazený respirátor ještě několik dní poté, co mu karanténa nebo izolace skončí.
