Prymula: Protilátky v těle proti covidu by se měly brát v potaz. Některým by stačila jedna dávka očkování
V Česku se rozvířila debata, zda by k prokázání bezinfekčnosti nestačil doklad o množství protilátek proti covidu-19. Podle epidemiologa Romana Prymuly by se měly brát v potaz. Některým lidem s vysokou hladinou by podle něj stačila jedna dávka očkování. Pokud dostanou obě, mohou se u nich častěji vyskytovat nežádoucí reakce, dodal pro Radiožurnál Prymula. Odpovídal i na to, zda bude nutné přeočkování třetí dávkou a kdy by se s ní mohlo začít.
V médiích můžeme sledovat debaty, jestli určitá hladina protilátek je dostatečným důkazem bezinfekčnosti, nebo není. V minulých dnech jste se opakovaně vyslovil pro uznávání protilátek. Z čeho vycházíte?
Myslím, že je to základní princip imunologie, kdy nás protilátková imunita chrání proti infekčním chorobám. Používáme ji jako určitý korelát, kdy nevyšetřujeme buněčnou imunitu, ale imunitu protilátkovou, protože je to mnohem jednodušší. Nejde ani tak o tu diskusi, která se tady rozpoutala, abychom znali přesnou hladinu, která je protektivní, ale je to jakási známka toho, že ten člověk zareagoval, bude mít protilátky a bude mít i buněčnou imunitu a tím bude chráněn proti infekčnímu onemocnění.
Poslechněte si celý rozhovor s epidemiologem, poradcem prezidenta, exministrem zdravotnictví a předseda představenstva nemocnice Agel Říčany Roman Prymula
Říkáte, že je to základní princip, na druhou stranu náměstkyně ministra zdravotnictví Martina Koziar Vašáková s odvoláním na stanovisko odborníků řekla, že člověk, který má protilátky, může covidem onemocnět, a naopak negativní test podle paní náměstkyně neznamená, že se člověk nedokáže před infekcí covidem ochránit. Je to, co řekla paní náměstkyně, pravda?
Do jisté míry, ale v medicíně není nic černobílého. S touto optikou bychom nemohli uznávat ani PCR testy, protože v některých případech není pozitivita zachycena, a naopak že je PCR test pozitivní, tak ještě neznamená, že člověk je infekční, protože mohou být zachyceny pouze části viru, které už infekční nejsou.
Kdo by podle vás měl být ten, kdo bude mít rozhodující slovo z toho odborného pohledu?
Myslím, že to jsou imunologové. A imunologická společnost teď připravuje stanovisko, které podle mého podpoří sledování protilátek. Vidíme, že i ve Velké Británii v tuto chvíli dochází k určité změně a že protilátky budou brány v potaz.
Podílíte se na přípravě toho stanoviska?
Ne, nepodílím.
A informace, kdy by to mělo být, máte?
Je to čistě stanovisko výboru imunologické společnosti. O tom mám poměrně dobré informace. Diskuse bude asi do pátku tohoto týdne, pak to bude zveřejněno. Myslím, že je to společnost nejpovolanější, která by měla zhodnotit, jestli protilátková odpověď má být brána v potaz. Jak jsem říkal, myslím si, že ano.
O imunitě a protilátkách se debatuje od začátku pandemie, od loňského jara. Odborníci mluvili o rozdílech mezi protilátkami IgA, IgG, IgM, o buněčné imunitě. Co z toho se běžně měří?
Běžně se měří protilátková imunita. Dvacet let jsem dělal klinické studie a nikdy jsme neměřili imunitu buněčnou, protože to je náročné, byť je to přesnější parametr, ale v praxi se nepoužívá. Ani měření sekrečních imunoglobulinů, tedy IgA, se běžně nedělá. To znamená, měří se odpověď M a G.
A to je z vašeho pohledu dostatečné?
Jak se ukazuje v praxi, je to dostatečné, protože když člověk zareaguje, tak je to pro nás signál, že se imunitní systém nastartoval a že byť v budoucnu nezjistíme protilátky, tak jsme schopni předpokládat, že tam ta reakce bude, že se zapne buněčná imunita.
K prokázání bezinfekčnosti na covid by neměly být uznány protilátky, doporučují odborníci
Číst článek
Když se podíváme na běžné očkování proti virové hepatitidě B, tak naměříme protilátky na počátku toho procesu. To znamená, pokud chceme říci, že člověk odpovídá na očkovací látku, tak měsíc po dokončení základního schématu jsme schopni zjistit, jestli tam ta odpověď je. Potom v budoucnu, když už hladiny protilátek nejsou takové, tak to neznamená, že člověk není chráněn. A v podstatě ze zkušenosti je jasné, že chráněn je.
To je důvod, proč se měří hladiny protilátek, byť je to mnohem jednodušší a nejde stoprocentně říci, že to koreluje, ale koreluje to ve vysokém procentu.
Docent Marián Hajdúch, který byl vloni šéfem laboratorní skupiny ministerstva zdravotnictví, říká, že není jasné, jak vysoká hladina protilátek by se měla uznávat. V minulých dnech jste navrhoval 200 jednotek. Při tomto návrhu vycházíte z čeho?
Vycházím z prací, které byly publikovány v časopise Nature, které ukazují shlukové korelace mezi virus neutralizačními protilátkami a schopností neonemocnět opakovaně. Protože se dělaly analýzy u osob, které opakovaně onemocněly po prodělání onemocnění. A tady byly skutečně jasné korelace.
To znamená, že je to odhadovaná hodnota. V tuto chvíli nejde o přesnou hladinu, protože ji nikdo nezná, ale jde o to, že principiálně, pokud máme vysokou odpověď, tedy máme vysoké cifry protilátek, tak na to bylo publikováno již několik prací cíleně na SARS-CoV-2, kde je jasné, že ta korelace je.
To je princip, o kterém hovoříme. A to, jestli to bude ve finále 150, 200 nebo vyšší číslo, to je v tuto chvíli druhořadé.
Jak rychle se hladina protilátek mění? Jak často by si člověk měl nechat hladinu měřit, aby to bylo vypovídající?
To je další věc. To, že chceme uznávat protilátky, neznamená, že chceme, aby se lidé testovali na protilátky frekventním způsobem. Obecně u žádné nemoci neděláme to, že bychom testovali protilátky před tím, než očkujeme, ale pokud přijde člověk, který už má vysokou hladinu protilátek, tak je nesmyslné mu tvrdit, že není chráněn, protože on s vysokou mírou pravděpodobnosti chráněn je.
Cena testu na protilátky
Na druhé straně se dá asi předpokládat, že kdyby ta možnost byla, tak řada lidí raději půjde na test protilátek než na očkování. A z tohoto pohledu – na jak dlouho, když tedy jednou půjdou a zjistí, že protilátky mají, by to pak mělo platit? Jak dlouho by měli být zelení v aplikaci Tečka?
Tohle je zase diskutabilní záležitost. Máme křivky, jak protilátky klesají, a ukazuje se, že u osob, které onemocnění prodělaly, je ten proces podstatně pozvolnější, než se původně myslelo.
Test protilátek ukáže, jestli má člověk covid za sebou. Jak je chráněn, se z něj ale nedozví
Číst článek
Víme, že na počátku se uznávaly jen tři měsíce, pak se to prodloužilo na šest měsíců, ale ukazuje se, že je to podstatně delší doba.
Jsou k dispozici už i práce českých autorů, kde je vidět, že to je dlouhodobější proces. To znamená, pokud bychom protilátky opravdu chtěli testovat, tak si myslím, že racionální interval by byl tři a šest měsíců.
Kolik ten test protilátek proti covidu stojí?
Test, vycházíme-li z nějaké průměrné ceny, se může pohybovat někde mezi 400 až 500 korunami.
Je na to v České republice dost kapacit?
Pokud bychom testovali masivně, tak kapacita asi samozřejmě nebude. Ale nejde o to, abychom masivně testovali protilátky, ale že u osob – a jedná se zejména o osoby, které prodělaly závažnější klinický průběh infekce, který zpravidla koreluje s tím, že mají potom vysoké hladiny protilátek – stačí jedna další dávka, aby to schéma bylo kompletní.
Ta vlastní nemoc je iniciální dávkou očkování, nahradí ji a potom je posilující druhá dávka, která člověka přivede do stadia, jako kdyby měl kompletní očkování.
Ještě k té kapacitě, jak jsem říkal před chvílí, pokud by ta možnost byla, tak je možné, že řada z těch, kteří zatím nejsou očkovaní, by toho chtěli využít. Kolik tedy těch testů by v České republice šlo provést, řekněme za týden nebo za měsíc?
Nemám přesnou informaci o tom, jak vysoká je kapacita laboratoří. Ale kdybychom si řekli, že kapacita, která je v tuto chvíli pro antigenní testování, pro testování PCR, bude využita tímto směrem, tak to není velký problém. Poměrně rychle se dá dostat na kapacitu zcela dostatečnou.
Stopka na nové objednávky. Praktici musí oželet vakcíny firmy Johnson & Johnson
Číst článek
Není jednou z motivací v debatě o tom, jestli by se měly uznávat testy protilátek jako důkaz bezinfekčnosti, i to, že by některá zdravotnická zařízení mohla mít zisk z těchto testů?
Skoro si myslím, že je to naopak, protože když vezmeme frekvenci, se kterou by se testovaly protilátky, a frekvenci, se kterou se testuje PCR, tak protilátky jsou výrazně levnější. Takže myslím, že ekonomický faktor v tomto zrovna nehraje roli.
Takže třeba ani pro společnost, ve které pracujete – Agel Říčany, by to nebylo výhodné?
Testovat protilátky?
Ano, přesně tak.
Myslím, že by to bylo levnější. Ale na Agelu Říčany mohu demonstrovat, že na tom nemám naprosto žádný zájem. Tato nemocnice netestuje ani PCR.
Proč se podle vás vedení ministerstva zdravotnictví uznávání protilátek brání?
Myslím, že je tu snaha kopírovat oficiální mezinárodní doporučení, která se ale vyvíjejí, a to pro mě znamená, že bychom tady nemuseli mít žádné odborné skupiny, protože budeme jen opisovat zahraniční doporučení.
Je vidět, že k nějakým změnám bude docházet, protože i Evropská unie píše, že byť se to v tuto chvíli neuznává, tak v dohledné době může dojít ke změně. Británie nakoupila testy pro celou populaci a snaží se zjistit, jaká by byla eventuální korelace. To znamená, že ve Velké Británii se směrem k protilátkám v tuto chvíli začínají orientovat.
Může být motivací ministerstva zdravotnictví třeba to, že chce přimět co nejvíce lidí k očkování, a proto tuto alternativu nechce dát?
Doufám, že to takto není. Motivace je spíš v tom, že lidé by si museli platit PCR testy, a proto by měli jít na očkování.
Nutná debata bez zásahů politiků
Už jste říkal, že člověk, který má vysoké protilátky, by v dvoudávkovém schématu vlastně mohl dostat už jen jednu dávku, že místo té první by mohly fungovat pozůstatky toho, že prodělal onemocnění covidu. Pokud někdo, kdo ty protilátky má, jde klasicky na dvě dávky, hrozí mu třeba silnější reakce?
I toto je popsáno. Je tam vyšší pravděpodobnost, když má skutečně vysoké hladiny protilátek, že tam může být frekventnější výskyt nežádoucích reakcí, ale na druhou stranu ty reakce by neměly být dramaticky závažnější. V tomto tak velký rozdíl není, ale jsou četnější, to je popsáno.
Doporučil byste lidem, kteří prodělali covid, aby počkali s očkováním?
Oficiální doporučení říkají, že prodělané onemocnění není rozhodně kontraindikací toho, aby člověk mohl být očkován. To je pravdou. Ale na druhou stranu doporučujeme minimálně šestiměsíční odstup mezi prodělaným onemocněním a očkováním, abychom bez testování nemuseli řešit problémy s tím, že tam bude vyšší interference hladin protilátek.
Německo chce očkovat proti covidu třetí dávkou lidi se slabší imunitou. Přestane proplácet testy
Číst článek
Vy jste poradcem prezidenta republiky Miloše Zemana. Mluvil jste s ním o možném uznávání testů na protilátky?
Ne, v poslední době jsme spolu nehovořili, tato problematika nebyla diskutována.
Ptám se i proto, že šéf SPD Tomio Okamura v tomto týdnu tvrdil, že on o tom s panem prezidentem mluvil a že pan prezident je zastáncem uznávání protilátek. Tento názor, pokud ho pan prezident opravdu má, tak nevychází z konzultace s vámi.
Nevychází z přímé konzultace. Tento názor vyznávám již delší dobu, prezentuji ho v masmédiích, ale osobně jsem o tomto s panem prezidentem nemluvil.
Máte zkušenosti z různých pozic, včetně pozice ministra zdravotnictví. Je podle vás dobře, když do této odborné debaty vstupují politici, ať už Tomio Okamura, nebo třeba premiér Andrej Babiš (ANO), který také řekl, že o uznávání protilátek chce ještě jednat?
Myslím, že je to naprosto špatně. Toto je ryze odborná záležitost, a měli by se k ní vyjadřovat dokonce pouze specialisté, kteří tomu rozumí. Do té problematiky zasahuje řada osob, kteří o tom nemají povědomí, a potom tady vzniká chaotická informace, jestli je to tak, či onak. To by se nejprve mělo vydiskutovat na odborném fóru a pak by se to stanovisko mělo prezentovat.
Třetí dávka vakcíny?
Ministerstvo zdravotnictví slibuje do konce srpna rozhodnutí, jestli a případně kdy a pro koho začne přeočkování třetí dávkou. Předpokládám, že sledujete zahraniční studie na toto téma. Máte na to silný názor, jestli a případně kdy a komu by se třetí dávky u nás měly začít dávat?
To je také nesmírně zajímavá problematika. Ukazuje se, že jsou rozdílné výsledky z různých zemí. Máme k dispozici výsledky z Izraele, které spustily kaskádu diskusí na téma, že je nutné přeočkovat, protože tam po devíti měsících už účinnost vakcíny byla kolem 17 %.
Česko rozhodne o třetí dávce očkování proti covidu do konce srpna. Zdravotnická organizace je chce zastavit
Číst článek
Jsou ale výsledky třeba z Kanady, kde se účinnost po takovémto období příliš neliší. A ani ve Velké Británii nejsou rozdíly takové. Ale počkejme si na výsledky velké studie, která v Británii probíhá, kdy bychom to na přelomu srpna a září měli vědět.
Každopádně pokud vezmeme v potaz i česká data, tak se ukazuje, že protilátky poměrně rapidně klesaly. Zdá se, že přeočkování třetí dávkou bude nutné zejména u osob, které jsou imunokompromitované, a u osob, které jsou ve vyšším věku, protože imunitní systém nad 65 let poměrně dramaticky slábne.
Mělo by přeočkování podle vás začít už v září?
Odhadoval jsem, že to bude až po Novém roce. Ale není vyloučeno, jak situace v jednotlivých zemí postupuje, že u imunokompromitovaných osob to bude urychleno a mohlo by to být takto, ale předpokládal jsem, že to bude až na začátku nového roku.
Když jsme mluvili o testech hladiny protilátek, nebylo by dobré udělat u zranitelných skupin plošné testy a tím zjistit, koho třetí dávku očkovat prioritně?
U některých studií se to dělalo selektivně. Nemyslím, že toto je kategorie, kde by se muselo testovat dopředu, protože obecně pokles je tady poměrně markantní. Takže myslím, že tady by přeočkování mělo být namístě bez testování protilátek.
Křížení vakcín u přeočkování?
Pokud se přistoupí ke třetím dávka, měla by to být vždy stejná vakcína, nebo by při této příležitosti bylo naopak užitečnější vakcíny křížit?
I to je věc, která vzbuzuje poměrně kontroverze. Je vyzkoušeno, že schéma, které bylo v základním modelu AstraZenecou, je možné přeočkovávat vakcínou Pfizer/BioNTech. Ale dělaly se paradoxně i studie na druhou stranu. A ukazuje se, že to možné je. Na druhou stranu určitě nejsou v tuto chvíli k dispozici veškeré kombinace vakcín, které jsou dostupné.
Evropská komise ve čtvrtek schválila smlouvu na nákup 200 milionů vakcín od americké firmy Novavax. Ta vakcína, respektive její část, se má vyrábět ve středních Čechách. Navíc je založena na trochu jiném principu než stávající vakcíny. Může vakcína Novavax být do budoucna dobrá do kombinace se stávajícími už schválenými vakcínami?
Může být, protože to není klasická mRNA vakcína, které jsou tady v tuto chvíli dominantní. U nás se očkuje zejména vakcínou Pfizer/BioNTech a Modernou, ty ostatní vektorové vakcíny jsou doplňkové. Tato vakcína určitě bude jednou z alternativ, ale došlo tam k poměrně velikému zpoždění. To znamená, spíše to je otázka u dalších variant a eventuálního přeočkovávání.
Tečka za covidem se v Izraeli nekoná: nakažených přibývá jako v březnu, startuje vakcinace třetí dávkou
Číst článek
V médiích můžeme číst v poslední době varovné zprávy o vývoji pandemie v některých zahraničních oblastech – v Izraeli, na Floridě nebo ve Velké Británii. Když sledujete tyto zprávy, vidíte v některých z nich v tuto chvíli něco extrémně znepokojující směrem k České republice?
Ukazuje se, že v zemích, kde byla opatření tvrdá, začalo se poměrně rychle očkovat a není beze zbytku proočkovaná kategorie starších osob, může nastat problém, protože právě v těchto zemích dochází k určitému nárůstu, který může být i poměrně vysoký.
Ale optimistickou zprávou je Velká Británie. Takto optimistickou jsem nečekal a nečekali ji asi ani Britové, protože hovořili o tom, že předpokládají denní nárůst až tak ke 130 tisícům nových pozitivních případů. Ale ukázalo se, že už na 50 tisících se křivka zahnula zpátky.
Myslím si, že to je důkaz toho, že tam funguje poměrně vysoká míra proočkovanosti. To znamená, že těžké případy už tam nejsou. A to je to, co nás zejména zajímá. A pak je to poměrně vysoká míra osob, které onemocnění prodělaly. Víme, že v Británii došlo v minulosti k poměrně velkým vlnám.
Takže jestli tomu dobře rozumím, tak to má teď vliv.
V této kombinaci to znamená, že už tam je slušná kolektivní imunita.
Mluvil jste o tom, že se ukazuje, že především u starších lidí účinnost vakcíny postupem času klesá. Co to znamená v tuto chvíli pro očkované seniory v České republice? Mají teď sami i bez vládních příkazů a zákazů omezovat svou účast na hromadných akcích? Mají začít nosit respirátory i tam, kde to není povinné? Nebo si myslíte, že to je zatím zbytečné?
Jistěže pro seniory je vyšší riziko, projevuje se to do každého očkování. Když se podíváme, to znají všichni z praxe, pokud se nechali očkovat na klíšťovou encefalitidu, tak u běžné populace do 60 let přeočkováváme každých pět let, ale u seniorů je nutné přeočkování už po třech letech.
Jsou tedy v tuto chvíli na místě pro seniory nějaká zvláštní opatření?
V tuto chvíli si nemyslím, že bychom museli dělat nějaká velká opatření, ale měli bychom uvažovat o tom, že v dohledné době bychom právě tuto skupinu měli přeočkovat.
Považujete vládní opatření v tuto chvíli za adekvátní?
Myslím, že ano, protože situace je klidná. Vidíme tady, že po dlouhou řadu několika týdnů se tady nic zvláštního neděje. Byl tady trochu alarmující nárůst, ale ten v podstatě zmizel.
Takže v tuto chvíli, jestli to dobře chápu, byste to neměnil.
Ano.
