Pneumolog, který zkoumá následky covidu-19: Stav části pacientů se horší, mají špatně prokrvené plíce
Co se děje v těle 3, 6 a 12 měsíců po prodělání koronaviru? Právě o to se od jara zajímají lékaři z Fakultní nemocnice Hradec Králové. Zjistili, že třetina pacientů má i čtvrt roku po nemoci potíže s dýcháním. „Lidé, u kterých přetrvávají symptomy, cítí také větší úzkost,“ řekl pro iROZHLAS.cz pneumolog a vedoucí výzkumu Mikuláš Skála. U většiny pacientů po půl roce ale obtíže mizí. Lékař nicméně dodává, že tato data jsou průběžná.
V Hradci Králové se svým týmem pracujete na studii dlouhodobých následků, které se mohou projevit po prodělání koronaviru. Nejdříve jste zkoumali pacienty po třech měsících, nyní máte průběžná data po šesti měsících. Co se z nich dá odvodit?
Jedná se dlouhodobou prospektivní studii, na které stále pracujeme. Zatím máme kompletní data po třech měsících sledování. Další kontrolu mají pacienti šest měsíců od nemoci. Zde máme již většinu pacientů vyšetřených, ale některé vyšetření teprve čeká, proto data ještě statisticky zpracována nejsou a můžeme se zatím bavit spíše o našich pocitech a zkušenost, než o konkrétních číslech.
‚Část kriticky nemocných si následky nese i půl roku.‘ Důležitý je přiměřený pohyb, radí lékař
Číst článek
A jaké tedy jsou vaše pocity?
Začněme možná těmi fakty. My jsme postupně oslovili všechny pacienty z Královéhradeckého kraje, kteří prodělali covid-19 v rámci „první vlny“ na jaře a v létě letošního roku. A to jak ty, co byli léčeni ambulantně, tak i ty, co měli těžší průběh a byli hospitalizováni. Celkem se nám do studie přihlásila asi polovina všech lidí a tyto pacienty dále sledujeme.
Vzhledem k velmi mírnému průběhu první vlny covidu v Česku se jedná převážně o ambulantní pacienty. Celkově jde o pacienty, kteří nemají žádné větší komorbidity (výskyt více nemocí najednou - pozn. red.) a jejich věkový průměr je něco málo nad 45 let.
Po čtvrt roce onemocnění má více než polovina z nich obtíže, které předtím neměli. Pokud bychom se bavili pouze o respiračních symptomech, jako jsou dušnost, kašel nebo bolesti na hrudi, tak je to asi třetina.
Zatím nemáme kompletní data po šesti měsících, ale z našich dosavadních zkušeností se ukazuje, že u velké části těchto pacientů obtíže vymizely nebo se výrazně redukovaly. Je tu ale skupina pacientů, u kterých obtíže zůstávají a u některých jedinců se dokonce v čase horší.
Skutečně horší? Víte, proč se to děje?
To zatím s jistotou nevíme, ale ty pacienty samozřejmě dál vyšetřujeme a bedlivě sledujeme. Dle dostupných dat i našich zkušeností se ukazuje, že dominantním problémem nemusí být nevratné poškození plicní tkáně jako takové - tedy, že v tak velké míře nevzniká jizvení a nerozvíjí se plicní fibróza. Jde spíše o poškození drobných cév v plíci, případně přetrvávající zánětlivé změny v okolí plicních sklípků.
Postižení drobných plicních cév a okolí plicních sklípků může být způsobeno zánětem či zvýšenou srážlivostí krve. To může vést k obtížnému transportu kyslíku do krve, tím pádem se sice kyslík dostane do plic, ale již hůře se dostává z plic do buněk lidského těla.
Pokud následky neodeznívají a třeba se i zhoršují, jaké problémy u těch pacientů nejčastěji zůstávají?
Nejčastěji trpí námahovou dušností, tedy že zadýchávají se při činnostech, při kterých se předtím běžně nezadýchávali. Záleží samozřejmě na tom, v jaké byli pacienti před onemocněním kondici. A samozřejmě i na tom, jak těžký průběh nemoci měli.
Pokud mám uvést příklady, tak typicky pacient říká, že vyjde dvě patra do schodů a nahoře se musí vydýchat, což dříve nemusel. Nebo že není schopný pracovat na zahradě nebo sportovat, i když obojí dříve zvládal.
Pokud se budeme bavit o mimoplicních příznacích, tak tam jednoznačně dominuje přetrvávající únava a v menší míře bolesti hlavy, porucha čichu a další.
Studie ukazuje, že u pětiny lidí má covid psychické následky. ‚Nestyďte se za ně,‘ nabádá psychiatr
Číst článek
Pokud se odkloníme od plic, pojí se s tím i další dlouhodobé problémy, třeba týkající se srdce nebo psychiky?
Jsem rád, že zmiňujete právě psychiku. Ta je totiž jedním z parametrů, které se také u pacientů snažíme sledovat, a to konkrétně pomocí validovaných dotazníků. Jednoznačně nám vychází, že lidé, u kterých přetrvávají symptomy, mají větší sklon k úzkosti a depresím.
I po těch šesti měsících?
Jednoznačně to víme u pacientů po třech měsících, ale předpokládám, že po šesti měsících to nebude jiné.
‚I zdraví mohou mít poškozené plíce’
Stává se i to, že během nemoci nemám žádné příznaky, ale postupně, třeba i po měsících, se projeví?
Většina lidí, kteří měli minimální nebo vůbec žádné příznaky, se i teď cítí zcela normálně a příznaky nemají. Neznamená to ale, že nutně musí mít zcela normální nález na vyšetřeních plic.
Tudíž se cítí dobře, ale mají poškozené plíce?
Ano, mohou. Typicky je to skupina mladých pacientů kolem dvaceti až třiceti let, kteří mají obrovské funkční rezervy. Vidíme, že někteří takoví lidé se cítí zcela zdraví a nemají dechové obtíže, přesto když jim naměříme plicní difuzi, tak je snížená.
Co to tedy pro ně znamená, když prakticky nic nepociťují, ale mají poškozené plíce? Může se to třeba projevit ve stáří?
Na to je velmi obtížné odpovědět. Nelze říct, co s nimi bude za deset nebo dvacet let.
Určitě je třeba tyto lidi dále sledovat a nálezy došetřit. Což samozřejmě děláme. Předpokládáme ovšem, že tyto nálezy budou postupně mizet.
Už je obecně známé, že mezi rizikové faktory při koronaviru patří například obezita, onemocnění ledvin nebo jater, autoimunitní choroby nebo chronická obstrukční plicní nemoc. Dá se říct, jaké patří mezi nejhorší?
Pokud se budeme bavit o rizikových faktorech pro akutní fázi covidu-19, tak ty, co jste zmínila, mezi ně jistě patří. Podle posledních prací se ukazuje, že obrovským
problémem jsou pacienti, kteří mají chronicky nemocné ledviny, jsou v dialyzačním programu nebo jsou významně imunosuprimovaní (s potlačenou imunitou, pozn. red.), třeba po transplantaci.
Jejich prognóza je výrazně horší i než u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí nebo chorobami srdce. Dalším rizikovým faktorem je samozřejmě významná obezita, ale to neplatí jen pro covid-19.
Co se týká rizikových faktorů pro chronické, tedy post-covid postižení, tak máme zatím dat velmi málo. Pokud bychom se podívali na naši studii, tak zatím je jednoznačně potvrzeným faktorem věk. Což samozřejmě není nic překvapujícího, čím je člověk starší, tím je delší i jeho uzdravování.
Co ovlivňuje následky nemoci?
Tedy tyto nemoci nejsou rizikovým faktorem pro dlouhodobé následky?
Podle našeho souboru ne. Ale připomínám, že v naší studii jednoznačně převažují pacienti, kteří prodělali covid-19 doma a ve většině případů neměli žádné vážnější přidružené nemoci.
Dlouhodobé následky covidu: Ujdu 200 metrů a tep se mi zblázní, popisuje ‚vyléčený‘ muž
Číst článek
Co se týče dat od pacientů, kteří měli těžkou formu onemocnění a museli být hospitalizováni, tak máme soubor z jara relativně malý, protože covid v Královéhradeckém kraji tak silný průběh jako vidíme dnes, neměl. Podrobnější závěry budeme moct udělat až během následujícího roku, nyní máme ve vyšetřování stovky další pacientů z druhé vlny.
Je něco, co naopak příznivě ovlivňuje průběh nemoci? Co vás může trochu ochránit před dlouhodobými následky?
Předpokládáme, že je to zdravý životní styl, dobrá kondice, otužování, sportování a tak dále. To je ale prevence proti jakékoli nemoci, covid v tom nebude jiný.
A nějaký jenom pro koronavirus?
Nic takového se zatím neví. Samozřejmě se časem nejspíš přijde na některé genetické faktory, které hrají roli v tom, jaký průběh pacienti mají. Vídáme totiž pacienty, kteří se zdají být úplně stejní, ale průběh onemocnění mají naprosto odlišný.
Nebo mladý pacient, bez rizikových faktorů, co má velmi těžký průběh a potřebuje umělou plicní ventilaci a na druhé straně pacient pokročilého věku s mnoha závažnými chronickými nemocemi, který tu nemoc přestojí téměř „bez povšimnutí“. Je tedy patrné, že genetika a kvalita imunitní odpovědi bude hrát svou zásadní roli. Ale zatím konkrétní data nejsou.
Doporučil byste tedy lidem, kteří třeba neměli žádné příznaky, aby se šli nechat preventivně po několika měsících vyšetřit právě kvůli něčemu, co nemusí pociťovat?
Myslím, že v tuhle chvíli, pokud člověk nemá obtíže, tak ke specialistovi nemusí. Všechny zmíněné odchylky, které jsme u asymptomatický pacient zaznamenali, si myslíme, že jsou reverzibilní a spontánně odezní. Pokud tedy člověk nemá obtíže, stačí běžná preventivní prohlídka u praktického lékaře. Pokud člověk ale dechové obtíže i po třech měsících pociťuje, měl by být vyšetřen u svého spádového plicního lékaře a dále pak u něj sledován.
Podobným principem to funguje i ve Velké Británii, kde mají podrobná doporučení na to, jak přistupovat k pacientům po covidu-19. A tam také v případě asymptomatických pacientů, žádná vyšetření nedoporučují.
Horší průběh, více protilátek
Co ovlivňuje protilátky? V tiskové zprávě, kterou jste vydali poté, co nemocnice zveřejnila výsledky po třech měsících, se uvádí, že současně všem pacientům analyzujete hladiny protilátek a známky buněčné imunity. Děláte to stále? A co v těch datech vidíme?
Děláme to u všech pacientů, a jak ve studii sledující pacienty z první vlny, tak i u těch kteří jsou sledováni nyní během druhé a třetí vlny. Kompletní data hladin tří základních tříd protilátek máme vyhodnocená po třech měsících od nemoci a zde se jednoznačně ukazuje, že protilátková odpověď je přítomna u drtivé většiny pacientů.
Pouze pár jedinců žádnou protilátkovou odpověď na koronavirovou infekci nevyvinulo, ty poté označujeme jako „non-respondéry“, kteří mohou mít dosud nepoznanou poruchu imunity.
Co se týká buněčné imunity, tak je to velmi speciální vyšetření, které neprobíhá v Česku. Vzorky budou analyzovány ve Spojených státech.
Ovlivňuje nějaký faktor nebo příznak během nemoci hladinu protilátek?
O žádném konkrétním příznaku nebo faktoru z naší studie zatím nevíme. Obecně se zatím zdá, že lidé s těžším průběhem, mají vyšší protilátkovou odpověď.
Proč jste začali sledovat pacienty až po třech měsících po prodělání nemoci? Pokud si dobře vzpomínám, tak například Rakušané sledovali pacienty už dříve...
Je to ze dvou důvodů. Zaprvé v časné fázi po jakékoli nemoci, třeba po chřipkovém nebo po bakteriálním zápalu plic, je normální, že se ještě několik týdnů necítíte dobře. Právě po zápalu plic se téměř každý zadýchává a je unavený.
Vše, co víme o koronaviru: nemění své chování, vytváří mikrosraženiny a chlad mu svědčí
Číst článek
Změny, které vidíme na rentgenu, mohou přetrvávat klidně šest až osm týdnů. Proto časné vyšetření nedává příliš smysl, pokud je klinický průběh příznivý a pacient se cítí lépe. Podobné je to i u covidu, u kterého většina lidí má právě zápal plic.
A za druhé, naše studie byla od počátku plánována jako sledování pozdních a dlouhodobých následků, které jsou i v zahraničí nejčastěji definovány jako patologie (projevy nemoci - pozn. red.) trvající tři a více měsíců od nemoci. Ostatně stejný přístup volí i Britská hrudní společnost, která o post-covid postižení hovoří také až od třetího měsíce po prodělání nemoci.
Čím si vlastně pacienti během studie musí projít?
Vyšetření je komplexní a zabere asi dvě hodiny. Pacienti podstoupí odběr krve, ze kterého stanovujeme standardní, ale velmi podrobný biochemický rozbor – to znamená rozbor minerálů, jaterní testy, parametry funkce ledvin, srdce, markery (laboratorně prokazatelné známky - pozn. red.) zánětu. Potom je tam krevní obraz a parametry krevní srážlivosti. Další krevní vzorky jsou určeny pro zmíněné stanovení protilátek a buněčné imunity.
Pacienti poté projdou naší plicní ambulancí, kde mají kompletní fyzikální vyšetření. Lékař je podrobně vyzpovídá, jak nemoc probíhala a zda mají nějaké obtíže a komplexně je vyšetří.
Poté následuje funkční vyšetření plic a zátěžový test chůzí - to znamená, že pacient rychle chodí po chodbě šest minut tam a zpět a my u toho měříme saturaci, tedy okysličení krve během zátěže. Co se týká strukturálního vyšetření plic, tak všem pacientů při první kontrole děláme CT plic.
V rámci každé kontroly také ještě analyzujeme EKG a navíc všichni pacienti dostanou k vyplnění několik dotazníků zaměřených na respirační symptomy i na zjišťování případných psychických následků. Samozřejmě nemohu zapomenout i naší specialitu, ve formě objektivního posouzení čichu pomocí testu parfémovaných fixů.
Všechna tato vyšetření, respektive jejich vyhodnocovaní, neprovádíme sami, ale do celého projektu je zapojeno mnoho klinik a ústavů napříč celou fakultní nemocnicí a podílí se na něm mnoho sestřiček, laborantů, sanitářů a lékařů, bez nichž bychom tuto studii vůbec dělat nemohli.
Dlouhodobé následky
Budete pacienty ve studii sledovat dál? Protože pokud tomu dobře rozumím, tak jste nabrali pacienty z obou vln a všechny sledujete po třech a šesti měsících...
Ano, máme pacienty z obou vln a zatím mají rozplánované sledování po třech, šesti a dvanácti měsících. Dále uvidíme. Zatím to v plánu není, ale ty, kdo budou mít stále nějaké obtíže nebo patologické nálezy, tak budeme sledovat i mimo studii v našem nově vzniklém centru post-covidové péče.
Kolik pacientů nyní sledujete?
Z první vlny něco málo přes sto, a to jak ambulantních, tak po hospitalizaci. Z druhé vlny máme zatím zařazeno asi sto ambulantních a dvě stě hospitalizovaných. Dohromady tedy přes 400 pacientů.
Co čekáte, že zjistíte?
Samozřejmě bychom si přáli, aby po skončení sledování, tedy po dvanácti měsících, byli všichni v pořádku a neměli žádné následky. Obávám se ale, že tomu tak nebude. Nicméně uvidíme, co nám přinesou reálná data.
Pokud bychom ale hledali analogii v jiných nemocech, tak se můžeme podívat na následky po onemocnění SARS, což je také druh koronaviru, kde u některých pacientů obtíže přetrvávaly dva až tři roky.
Myslíte tedy, že u všech pacientů nakonec následky odezní?
Pevně doufám, že bude jen naprosté minimum lidí, u kterých budou opravdu následky dlouhodobé nebo trvalé.
