Šance na přežití infarktu strmě vzrostly díky nonstop službám intervenčních oddělení, zakládání koronárních jednotek nebo zavedení nových léčebných postupů. Teď lékaři upínají pozornost k prevenci pomocí univerzální tablety – se statiny, betablokátory, ACE inhibitory a možná aspirinem.

Tento článek je více než rok starý.

Praha 6:00 30. března 2023 Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Kopírovat do schránky Zavřít

Český systém akutní péče o kardiaky bývá označován za jeden z nejlepších na světě. Nejde o sport, přesto se pustíme do mezinárodního srovnání. Jak je na tom česká kardioštafeta?

„V Praze je skoro lepší dostat infarkt než rýmu,“ přehání profesor Jan Piťha z Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM). V tomto dílu budeme z rozhovoru s ním čerpat víc než v ostatních částech seriálu o úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy.

„Když patříte mezi ty šťastné, které to nezabije před příjezdem rychlé záchranné služby, tak máte jednu z nejlepších péčí na světě, ne-li nejlepší. Jsme malá země s dobře centralizovaným systémem,“ vysvětluje.

„Shodou okolností jsem začátek toho systému zažil na vlastní kůži,“ pokračuje. „Byl jsem mladý doktor, když primář intervenčního oddělení na IKEM Michael Želízko poprvé v Česku i celé střední Evropě zavedl 24hodinovou službu. Po přivezení pacienta mu rovnou prošťouchli tepny.“ Oficiálněji zní název zákroku angioplastika.

„V týdnu předtím přivezli padesátiletého chlapa se zdánlivě nekomplikovaným infarktem, předali ho službě, druhý den jsem se po něm sháněl a byl bohužel mrtvý. O týden později jsme dostali úplně modrého pacienta (nedostatkem kyslíku – pozn. red.), moc šancí jsem mu nedával. Ráno jsem chtěl jít na pitevnu a on seděl na posteli celý růžový, že chce domů. Malinko přeháním, ale byl to takový zlom, ze dne na den.“

Převraty v akutní péči

Radikální změna, kterou Piťha popisuje, se odehrála na počátku 90. let. Do stejného období se vedle úvodního grafu vracíme následujícím mezinárodním srovnáním: ukazujeme, jak se v zemích Evropské unie změnil jednak výskyt, jednak úmrtnost na onemocnění srdce. Rozdíl mezi oběma ukazateli naznačuje úspěšnost systému v zachraňování pacientů, přesněji změnu úspěšnosti mezi roky 1990 a 2019.

Špatná zpráva grafu zní, že Čechů s onemocněním srdce během posledních třiceti let ubylo papírově pouze o pět procent. To není mnoho a v evropském srovnání patříme k horším zemím. Statistika ovšem akumuluje i nejstarší generaci a jen částečně se v ní projevují pozitivní změny životního stylu v posledních desetiletích. Více nemocných ovšem také může znamenat, že lékaři naberou více zkušeností a naučí se problémy včas rozpoznat.

Téměř šedesátiprocentní snížení úmrtnosti je jednoznačně dobrou zprávou. Rozdíl mezi oběma čísly s určitou rezervou popisuje, jak se změnila schopnost lékařů zachraňovat nemocné. Česká data se podobají číslům dalších premiantů postkomunistické tranzice, Estonska a Slovinska.

„Původně pacienti s infarktem šest týdnů leželi a ani se nehnuli. Sledoval se přirozený průběh infarktu a kdo měl štěstí, neumřel,“ vrací se Piťha hluboko do 80. let. „Pak vznikly koronární jednotky, první právě v IKEM. U každého lůžka byl monitor sledující srdeční akci a v případě, že nastala život ohrožující nepravidelnost srdečního rytmu, která je nejčastější v prvních dvou dnech, tak lékaři aktivně zasáhli. Úmrtí ubylo o desítky procent.“

„Koncem 80. let se po infarktu začala využívat trombolýza, ne úplně nejúčinnější metoda, ale díky bohu za ni, ať se zase nerouhám. V řadě zemí se pořád dělá, u nás už moc ne – Česko je relativně malé, centra jsou dobře rozmístěná, kardiologové poměrně ambiciózní, akutní péče funguje úžasně. A nakonec přišla angioplastika se zprůchodňováním koronárních tepen u akutních infarktů, kterou jsem vám už popsal. Začaly se otevírat zablokované tepny, což změnilo osud velké části pacientů. Samozřejmě ne všech.“

Nejefektivnější metoda

Reportéři vědecké redakce Českého rozhlasu natáčeli v operačním centru či přímo na sále „akčnější“ pohledy na akutní péči. Mezi zpovídanými byl i Michael Želízko, kterého Piťha zmiňuje v úvodu článku. Ten dodnes působí v IKEM jako vedoucí lékař oddělení intervenční kardiologie. 

„Přes polovinu lidí s infarktem umře dřív, než přijede sanitka. Takže i když se o ně výborně postaráte, zachytíte jen část lidí. S celou populací nehnete, vy jednom sbíráte ty padlé. Doslova.“

„Česká republika byla první zemí na světě, která zavedla léčbu infarktu pomocí angioplastiky plošně pro všechny pacienty,“ vypráví Želízko. „Česko je pokryté sítí center, která jsou schopna akutní výkony udělat okamžitě. Vznikla přitom úplně dobrovolně, my jsme s tím kdysi začínali, po pár letech se přidala další centra, a když jsme viděli klinický efekt u pacientů – otevřete jim tepnu a zmizí bolesti – tak bylo jasné, že to je nejefektivnější metoda v léčbě infarktu.“

Od moru ke covidu: unikátní data, jak se měnily příčiny úmrtí Čechů od císaře pána do dneška

Číst článek

„Zásadní je, aby pacient přišel co nejdřív,“ vysvětluje. „Technicky ten výkon uděláme vždycky stejně, ale je zásadní rozdíl, jestli ho uděláme v prvních dvou hodinách infarktu, nebo po 24 hodinách. V prvním případě pacient odejde s normální funkcí srdce, v tom druhém infarkt v daném povodí (tepny – pozn. red.) proběhne a změny jsou nevratné.“

Akutní fázi infarktu myokardu podle lékařů přežije 95 procent pacientů, potvrzuje to i úvodní graf. Zbylých pět procent jsou nejčastěji právě ti, kteří do centra dorazili pozdě.

„Jenže přes polovinu lidí s infarktem umře dřív, než přijede sanitka,“ doplňuje limity akutní péče Piťha. „Takže i když se o ně výborně postaráte, zachytíte jen část lidí. S celou populací nehnete, vy jenom sbíráte ty padlé. Doslova.“

Polypill každému nad 55

Druhou významnou změnou jsou léky, které mohou čeští lékaři předepisovat od počátku 90. let: statiny na snižování nebezpečného cholesterolu, betablokátory k ochraně před smrtícími poruchami srdečního rytmu či ACE inhibitory na snížení krevního tlaku a ochranu před srdečním selháním. Většina z nich před třiceti lety buď neexistovala, nebo nebyla dostupná na české straně železné opony. 

Dnes jsou léky na nemoci srdce nejfrekventovanější skupinou léčiv. Češi denně zbaští 3,9 milionu denních dávek léků na vysoký tlak. Pokud by platilo, že jeden pacient bere na hypertenzi právě jeden lék, vychází to na neuvěřitelných 38 procent Čechů. Ani u dalších léků není denní spotřeba zanedbatelná, u statinů na vysoký cholesterol je to 2,1 milionu denních dávek a u betablokátorů na arytmii 640 tisíc denních dávek.

Léky na srdce přesto nejsou ty, za které pojišťovny utrácí největší částky. Všeobecná zdravotní pojišťovna za ně v roce 2021 zaplatila 3,9 miliardy korun, zatímco za onkologická léčiva 12 miliard.

„Od 55 let nahoru by měl léky na srdce ráno spolknout každý. Je to vlastně očkování proti kardiovaskulárním chorobám. Nejlepší by bylo, kdyby u každých dveří stál domovník a ten vás přinutil pilulku spolknout.

Profesor Piťha trend vítá. Dalším krokem podle něj může být polypill – tableta se statiny, betablokátory, ACE inhibitory a u velmi rizikových osob také aspirinem (chrání tepny před krevními sraženinami, které způsobí infarkt). Farmaceuti kolem ní krouží od počátku 21. století a podle vědců může mít velkou perspektivu.

Samota je stejné zdravotní riziko jako 15 cigaret denně. Na věku nezáleží

Číst článek

„Polypill není nic jiného než tři až čtyři léky, u kterých máme ověřenou účinnost, v jedné tabletě,“ vysvětluje lékař. „Od 55 let nahoru by je měl ráno spolknout každý. Je to vlastně očkování proti kardiovaskulárním chorobám. Nejlepší by bylo, kdyby u každých dveří stál domovník a ten vás přinutil pilulku spolknout, podobně jako v Orwellově 1984,“ směje se.

„U rizikových pacientů je ideální, když začnou včas brát statiny, což je zachrání od infarktu,“ pokračuje. „Nebo aspoň nedostanou druhý, o dost rizikovější. Protože když ho dostanou, obvykle se začnou méně hýbat, což zase znamená větší riziko, zacyklí se. Tady na IKEM všichni běháme, a když má někdo vysoký cholesterol, tak mu začneme rychle dávat statinku, aby nedostal infarkt.“

Limity medicíny

Piťha ovšem také upozorňuje na omezené možnosti akutní medicíny. „Akutní výkony ohromně pomáhají střední generaci, ale u těch na konci cesty s různě postiženými tepnami už to takový zázrak není. Když někoho pětkrát zachráníte, má opravené všechny možné koronární tepny, krční tepny, samozřejmě není bezrizikový. Pošesté už to nejde, příroda vystaví účet, kdy už nejde opravit nic.“

„Akutní péče je velmi dobrá a její další zlepšení nemusí přinést zásadní zvrat. To je možná naše pointa, že bychom měli mít rozumný životní styl a pravidelně užívat léky.“

„Občas se naše výsledky zpochybňují argumentem, že zachráníte lidi před infarktem a oni vám za chvíli umřou na nádor,“ pokračuje. „Na to vždycky říkám: tak přestaňme používat antibiotika. Všichni umřeme ve třiceti na zápal plic, jako to bývalo dřív, a nemusíme řešit infarkty. Když se přestaneme zabývat kojeneckou úmrtností, dostaneme také velmi zdravou, ale selektovanou populaci, která přežije kdeco. Jenže nás bude hodně chybět, včetně těch, co by společnosti mohli zásadně prospět. Například objevením léků zachraňujících život.“

Data za 100 let: Češky žijí o šest let déle než muži i díky poválečným změnám, zaostávat jsme začali za Husáka

Číst článek

Největší limit systému akutní péče dnes podle něj není na straně lékařů, ale pacientů. „Obrovská a hodně nahlas tikající bomba, která nás postihne, jsou srdeční selhání,“ varuje. „V televizi vidíme úspěšně léčené pacienty s mechanickými srdečními pumpami, po transplantaci srdce a podobně. To je ale jen vrchol velkého ledovce, ohromné množství lidí se potýká se srdečním selháním zcela mimo náš dohled. Končí na nemocničních lůžkách po celé republice a velké části už neumíme účinně pomoct.“ 

„To je právě důsledek toho, co nám uniká na populační úrovni mimo špičková kardiocentra, problémy životního stylu celé populace. Akutní péče je velmi dobrá a její další zlepšení již nemusí přinést zásadní zvrat. To je možná naše pointa, že bychom měli mít rozumný životní styl a pravidelně užívat léky na léčbu a prevenci srdečních a cévních onemocnění. Tedy mírně, ale stále a důsledně posunovat tu gaussovku do méně rizikové zóny (viz minulý díl seriálu). To může přinést hlavní příznivý obrat.“

Jan Boček, Kristína Zákopčanová Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Kopírovat do schránky Zavřít