Porod 117 dnů po mozkové smrti. ‚Chtěli jsme děťátku umožnit žít normálně,‘ říká ředitel nemocnice Kraus
Lékaři a sestry z Fakultní nemocnice Brno dokázali přivést na svět zdravou 2,10 kilogramu vážící holčičku, jejíž matka utrpěla krvácení do mozku a v důsledku toho u ní zdravotníci prohlásili mozkovou smrt. Podle mnohých odborníků jde o případ, který nemá ve světě obdoby. „Z čistě tělesného, somatického pohledu to pro dítě proběhlo jako každé jiné těhotenství,“ popisuje v rozhovoru pro iROZHLAS ředitel brněnské nemocnice Roman Kraus.
Matku zasáhla v šestnáctém týdnu těhotenství mozková příhoda s krvácením. Následovala mozková smrt. Ve 34. týdnu na svět přišla zdravá holčička. Jde z medicínského hlediska o případ, který by se měl zapsat do historie lékařství?
Určitě ano, protože to je věc výjimečná ve srovnání s publikovanými podobnými případy, které se ve světě staly. V literatuře jsme našli asi deset podobných případů. Pokud vím, tak nejdelší doba, kdy se podařilo udržet těhotenství a maminku, která měla obraz mozkové smrti, bylo 56 dní. Je to tedy dvojnásobek toho, co je popsáno v literatuře.
Arteriovenózní malformace
Ve Fakultní nemocnici Brno se narodila císařským řezem holčička po 117 dnech od mozkové smrti matky. Udržet tak dlouho životní funkce u těhotné ženy ve stavu mozkové smrti a přivést dítě až téměř k donošenosti je podle lékařů světový unikát. Holčička Eliška vážila 2130 gramů a měřila 42 centimetrů.
Podrobnosti případu už v červenci je částečně popsal otec dítěte. Žena policisty z Třebíče dostala během prvního těhotenství epileptický záchvat a lékaři jí zjistili Arteriovenózní malformaci v mozku. Porod byl komplikovaný, nakonec ale na svět přišel zdravý chlapeček. Podstoupila radiační terapii gama nožem a lékaři jí povolili další těhotenství.
„Ten osudný den jsem měl noční službu a vrátil jsem se brzo ráno domů,“ uvedl otec dítěte. V ten okamžik slyšel plakat syna a vyběhl po schodech do ložnice, kde našel ženu ležet na zemi. V sanitce se ale začal její stav zhoršovat a nakonec ji transportovali do brněnské nemocnice vrtulníkem. V té době už byla mozkově mrtvá kvůli krvácení do mozku. Dítě se ale lékařům podařilo zachránit.
Jak náročné bylo pro celý tým udržet maminku tak, aby bylo dítě zdravé?
Bylo to výjimečné v tom, že se tak dlouho činilo to, co se dělá řádově ve dnech u žen, kde hrozí komplikace u porodu, ať už z důvodu nezralosti dítěte, nebo nějakého onemocnění. Také bylo obtížné po celou dobu udržovat naprosto precizně všechny funkce.
Kontinuálně jsme monitorovali stav matky, aby byla oběhově stabilní, abychom udělali dostatečnou prevenci případných infekcí, proleženin a podobně, zajistili dostatečnou výživu plodu, dodávali navíc hormony tak, aby nedošlo ke spontánnímu a předčasnému porodu.
Kromě toho, že jsme monitorovali maminku a udržovali ji v normálních parametrech, co se týče oběhu, dýchání pomocí dýchacího přístroje a všech hodnot biochemických, to znamená hodnota živin a podobně, tak se kontinuálně každý den monitoroval rozvoj a stav plodu, děťátka. S tím, že jsme viděli, že dítě se vyvíjí normálně bez jakýchkoli problémů a že je srdeční činnost i vše další v normě.
Jinak, ono se to neliší od péče o pacienty v kritickém stavu. Je to velmi podobné, my se vždy snažíme udržovat všechny parametry v normě, což je princip intenzivní medicíny a léčby takových chorob.
Mnohokrát jste zmiňoval, že situace byla psychicky velice náročná pro otce i rodinu. Dopadala nějak i na samotné lékaře?
Myslím si, že ne. Nechci mluvit za ně, ale ti lékaři jsou zvyklí starat se o pacienty v kritickém stavu a z tohoto pohledu to byla rutinní práce. Nové na tom bylo to, že jsme museli monitorovat i věci, které běžně neděláme: třeba hladiny hormonů, protože to je v jiných stavech zbytečné. Ale myslím si, že tito lidé jsou psychicky velmi odolní.
Dennodenně pečují o pacienty v závažných stavech. Naše klinika má 28 lůžek, je to tedy velikánská klinika intenzivní péče a oni jsou zvyklí starat se o ty nejtěžší stavy ze všech oborů. Anesteziologické a resuscitační oddělení je multioborové, takže tam jsou pacienti jak interní, třeba se srdečním, plicním selháváním, těžkými zápaly plic, záněty mozku, tak pacienti po velkých chirurgických výkonech, po traumatech, nejčastěji to jsou dopravní nehody.
Kritická situace nenastala
Byli jste někdy během těch tří měsíců v okamžiku, kdy jste se báli, že holčičku ztratíte?
Naštěstí ta situace nikdy nenastala. Dvakrát nebo třikrát se objevily infekce. Normálně to při tak dlouhodobé intenzivní péči bývá. Sice to nejsou infekce život ohrožující, ale mohou se případně rozvinout do srdce. Náročné přitom bylo, že jsme mohli podávat jen léky a antibiotika, které neuškodí plodu. Výběr přípravků je tak podstatně omezený.
‚Zázrak, který nemá ve světě obdoby.‘ Brněnští lékaři přivedli na svět dítě ženy s mozkovou smrtí
Číst článek
Ke kritickému stavu ale nikdy nedošlo. Těhotenství bylo ukončeno císařských řezem ve chvíli, kdy jsme si byli jistí, že se narodí zdravé dítě, které bude schopno žít bez jakékoli podpory životních funkcí. K porodu tak nedošlo v okamžiku, kdy by se něco horšilo, ale plánovaně ve 34. týdnu.
Čemu připisujete fakt, že šlo o téměř bezproblémové těhotenství?
Já se vám přiznám, že na to osobně odpověď nemám. Shodou okolností je to výjimečné tím, že ke stavu masivního krvácení do mozku v takzvané arteriovenózní malformaci došlo v 16. týdnu těhotenství. Takže byla potřeba dlouhá doba, pokud jsme chtěli děťátku umožnit žít normálně. Zároveň kromě toho základního onemocnění byla žena úplně zdravá, takže organismus byl velmi odolný. Důležitá je samozřejmě kontinuální a multidisciplinární péče všech odborností, které se na tom podílely. To znamená lékařů, zdravotních sester i psychologů, které pomáhali rodině a zvlášť otci se s tím vyrovnat.
Najít jeden důvod, proč se to podařilo, je těžké. Já mám vysvětlení, že jsme shodou okolností měli, nechci říct štěstí, ale že okolnosti umožnily, aby to takhle dobře dopadlo. A je to také ocenění týmu, který takto normálně pracuje s jinými kriticky nemocnými pacienty.
Kolik lékařů i sester se na tomto případu podílelo?
Velké množství. Sestřičky jsou ve směnném provozu a u lůžka se střídají. Tak, jak je hierarchizace péče, tak šlo také o vedení kliniky a vlastního ošetřujícího lékaře. Ten není přítomen kontinuálně, takže se střídali nejméně tři čtyři ošetřující lékaři plus vedení anesteziologické a resuscitační kliniky.
A pak samozřejmě porodníci, kteří dennodenně chodili a monitorovali dítě, vyšetřovali jej ultrazvukem. Nechci říct desítky lidí, ale velké množství lékařů, zdravotních sester, psychologů. Ale samozřejmě také lidé v laboratořích, kde se vyšetřovaly všechny hodnoty. Je to opravdu komplexní, multioborová činnost.
Co je arteriovenózní malformace?
V nejvíce případech jde o vrozené onemocnění mozkových cév. U zdravého pacienta proudí krev z tepen do tenkých kapilár a následně do žil. Pokud ale člověk trpí arteriovenózní malformací, nemá kapiláry. To způsobuje, že žíly mohou prasknout kvůli vysokému tlaku krve a může tak dojít ke krvácení do mozku.
„Ke krvácení dochází v průběhu života u více než poloviny všech pacientů s arteriovenózní malformací. Dalším projevem malformací je velmi často vznik epilepsie, až jedna třetina nemocných trpí epileptickými záchvaty. Posledním projevem může být tzv. steal syndrom. Krev teče z tepen přímo do žil velmi rychle. Pokud je průtok malformací takto urychlen, může strhávat krev i z okolních tkání, které pak trpí jejím nedostatkem, a tím nedostatkem kyslíku,“ uvádí Ústřední vojenská nemocnice Praha.
Může být tento případ, ačkoli je z hlediska okolností extrémní, příkladem, jak ukázat přínosnost a vhodnost multidisciplinarity?
Moderní medicína je dnes opravdu multidisciplinární. Není to jeden zázračný lékař, který vyřeší vše. Podílí se na tom řada odborností, jak lékařských, tak nelékařských. Špičková medicína se musí dělat týmovou spoluprací. Proto specializovaná centra, ať už komplexní onkologická, kardiologická, cerebrovaskulární, traumacentra, mohou kvalitně fungovat jedině v nemocnicích, kde jsou k dispozici odborníci všech těchto oborů. Vytvářet traumacentra v malých nemocnicích je naprosto nesmyslné, protože ta péče nemůže být kvalitní. A ne protože by lékaři těch odborností, které tam jsou, byli špatní. Ale protože v malých nemocnicích všechny odbornosti být nemohou, byly by tam zbytečné.
Může váš případ, tím jak byl dlouhý a dobře zaznamenaný, vést k dalším poznatkům, díky kterým bude zachráněno více dětí?
Naštěstí se neděje často, že by těhotné ženy onemocněly tak vážně, že to vede k jejich smrti. Jsou to případy raritní. Často to bývá v traumatologii a u dopravních nehod, že nám ve vážném stavu přiváží těhotné ženy. U nás se zatím nestalo, že by maminka dospěla do stavu mozkové smrti.
Kolegové ale samozřejmě zpětně analyzují postupy a může to být vodítko i pro jiné týmy kdekoli na světě. Ale nechci říkat, co z toho vyplývá, protože to je spíše otázka vědeckého sdělení. Hovořit o tom, jaké hladiny hormonů a toho či onoho je potřeba udržovat, nemůže být pro laickou veřejnost ani zajímavé.
Mohou být poznatky použitelné a nápomocné i v jiných případech, nebo jde pouze o raritní případ?
Spíše je to raritní. Péče o těhotné ženy je zavedena standardně i tam, kde jsou onemocnění u maminky, které brání rozvoji plodu, nebo protože hrozí předčasný porod. Nedá se to aplikovat na běžnou péči v těhotenství, protože to je úplně jiná situace.
Zmiňoval jste, že byla potřeba hormonální substituce. Proč?
Aby nedošlo k předčasnému porodu. Celý porod je složitý mechanismus a je zakončený hormonálními změnami, které vedou k porodu jako takovému. Bylo potřeba udržovat hladinu hormonů, které jsou během normálního těhotenství v normálních hodnotách.
Těžké rozhodnutí
Ovlivnil stav matky tu holčičku, nebo to z jejího hlediska proběhlo jako každé jiné těhotenství?
Z čistě tělesného, somatického pohledu to proběhlo jako každé jiné těhotenství. Ale samozřejmě úplně nevíme, zda to může mít v budoucnosti vliv na psychologický rozvoj dítěte. Roli hraje také vztah matka-dítě, který je ovlivněn třeba tím, že maminka na dítě hovoří. Je řada studií, které říkají, že to nějakým způsobem může ovlivnit psychický vývoj dítěte. My si nemyslíme, že by k něčemu takovému mělo dojít. Ale vzhledem k tomu, že nemáme žádné srovnání, tak je to těžké říct.
Umělá srdce zachraňují životy, jejich nejmodernější typ implantuje pražský IKEM už pět let
Číst článek
Jak dochází k tomu, že se rozhodnete zachovat v takovémto případě život dítěte?
Hned, jak kolegové oznámili, že mají tento případ, tak jsme se sešli na úrovni vedení s právníky i s lékařskými náměstky. Museli jsme rozhodnout, co si myslíme, že je optimální a co také říct tatínkovi. A také abychom zjistili, jaká je jeho představa a přání. Na jednu stranu vypadá rozhodnutí jednoduše: za každou cenu zachránit nenarozený život. Ale samozřejmě jsme brali v potaz všechna omezení zákony. Nebylo vůbec jednoduché se rozhodnout, že půjdeme touto cestou.
Jak jste to viděl vy osobně, chtěl jste už od počátku udělat vše pro to, abyste zachránil život holčičky?
Já určitě ano. Dlouhou dobu jsem pracoval jako primář anesteziologické a resuscitační kliniky ve Svaté Anně, takže jsem se s problematikou smrti mozku a s tím, že jsou tito lidé potenciálními dárci orgánů, setkával velkou část života. Pro mě to bylo relativně jednoduché, protože jsem řekl, že to musíme takto udělat. Ale ne, že bych rozhodl velitelsky od stolu. Všechny možnosti i problémy jsme probrali v širším kolektivu.
Jak vnímáte mediální odezvu na tento případ?
I když tak byla debata v médiích z 99 procent vedena, nejde nám o snahu o senzaci, o to být v něčem první. Byla to normální činnost a snaha o zachování života ještě nenarozeného dítěte. Rozhodně jsme to nedělali z pohnutek být světoví, nejlepší nebo něco takového. Ani jsme to nechtěli medializovat. Naštěstí všechny debaty probíhají korektně, ale byl bych nerad, kdyby se to stalo cílem bulvarizace. V případě vašeho média to tak určitě není, ale nechci jmenovat jiná, která použijí senzacechtivosti u normálních věcí a běžné práce lékařů zachránit život. A také bych rád dodal, že vše je ve spolupráci s rodinou, nedovolili bychom si udělat cokoli jinak, než jak si to přeje rodina a tatínek.
